# 慢性アルコール使用障害のある60歳の患者が、最後の飲酒から36時間後に救急外来に入院した。患者には粗大振戦、多量の発汗、幻視がある。バイタルサインは血圧170/100 mmHg、心拍数122/分、体温38.0°C（100.4°F）であり、CIWA-Arスコアは22である。看護師が実施すべき直ちに優先される介入はどれか。該当するものをすべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Crisis Intervention  
> category: PSI

## 問題

慢性アルコール使用障害のある60歳の患者が、最後の飲酒から36時間後に救急外来に入院した。患者には粗大振戦、多量の発汗、幻視がある。バイタルサインは血圧170/100 mmHg、心拍数122/分、体温38.0°C（100.4°F）であり、CIWA-Arスコアは22である。看護師が実施すべき直ちに優先される介入はどれか。該当するものをすべて選べ。

1

低床、パッド付きサイドレール、吸引器の準備、注意深い観察を含む痙攣予防策を実施する

2

刺激を最小限にするため、患者を薄暗い部屋に一人にし、頻回な再見当識づけを避ける

3

低血糖に必要なグルコースの投与を遅らせることなく、処方された非経口用チアミンを速やかに投与する

4

患者が確実に回答できる間は、1〜2時間ごとにCIWA-Arスコアおよびバイタルサインを再評価する

5

離脱症状の治療および痙攣と離脱せん妄のリスクを軽減するため、処方されたIV lorazepamを速やかに投与する

6

患者の状態が許せば、密接な観察を維持し、自殺および自傷のリスクを評価する

## 解説

この患者は、著明な自律神経亢進と幻覚を伴う重度のアルコール離脱状態にある。ベンゾジアゼピン系薬は第一選択薬であり、痙攣および離脱せん妄のリスクを軽減するため、処方されたベンゾジアゼピン系薬を速やかに投与する（選択肢5）。非経口チアミンを速やかに投与するが、低血糖に対して緊急に必要なブドウ糖の投与を遅らせてはならない。チアミンとブドウ糖はどちらを先に投与しても、また同時に投与してもよい（選択肢3）。患者が確実に参加できる間は、プロトコルに基づく投与量調節のために頻回なバイタルサインと症状の再評価を行う。せん妄のためにCIWA-Arの回答が信頼できない場合は、客観的なせん妄スケールを用いる（選択肢4）。痙攣予防策と注意深い観察を実施する（選択肢1）。幻覚、気分症状、判断力低下により直ちに安全上のリスクが高まる可能性があるため、患者の状態が許せばすぐに自殺および自傷リスクを評価する（選択肢6）。静かで刺激の少ない環境は適切であるが、部屋は十分に明るくし、患者には頻回な見当識づけを行うべきである。薄暗い環境での隔離は誤認を悪化させる可能性がある（選択肢2）。

## 詳細解説

アルコール離脱 — 段階別タイムライン
1. 軽症(6~12時間): 震顫、不安、頭痛、不眠 — CIWA-Ar 0~9
2. 幻覚期(12~24時間): 視覚・触覚・聴覚幻覚 — 意識清明
3. 離脱発作(24~48時間): grand mal発作、3~5%
4. DT(48~96時間): 自律神経過活動 + 意識変容 + 幻覚 — 死亡率5~15%

CIWA-Ar スコアと薬物
0~9 軽症: 観察
10~14 中等症: BZD PRN
15~19 重症: BZD 定期
20以上 最重症: 高用量BZD + 1:1観察、ICU検討

チアミン-ブドウ糖の順序
栄養失調アルコール依存患者にはブドウ糖単独投与前のチアミン100 mg IVが必須 — ブドウ糖が残存チアミンを消費しウェルニッケ・コルサコフ症候群を誘発しうる

記憶法
"BZD before brain damage; チアミン before ブドウ糖"

## 臨床シナリオ

シナリオ
60歳、慢性AUD、最終飲酒36時間、ED来院。荒い震顫、発汗、視覚幻覚、HR 122、BP 170/100、T 38.0°C、CIWA-Ar 22。重症離脱 — DT切迫。

優先順位
1. ABC安定化
2. ロラゼパムIV即時 — 第一選択
3. チアミン100 mg IV → D5NS
4. q1-2h CIWA-Ar 再評価
5. 発作・自殺予防環境

回避すべきこと
- 暗い部屋(幻覚悪化)
- ブドウ糖単独(ウェルニッケ誘発)
- 発作予防環境不備
- 自殺評価省略

## 重要概念

- **CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised)** — 10項目で構成された検証済みアルコール離脱評価ツール(0~67点)。悪心/嘔吐、震顫、発汗、不安、焦燥、触覚・聴覚・視覚障害、頭痛、見当識を評価。スコア15以上 = 重症離脱でBZD定期投与 + 集中監視必要; 20以上 = ICU検討。
- **振戦せん妄 (Delirium Tremens, DT)** — 最終飲酒後48~96時間に発生する重症アルコール離脱症候群。自律神経過活動(頻脈・高血圧・発熱・発汗)と意識変容・幻覚・震顫が特徴。死亡率5~15%、ICUレベルの管理・高用量BZD投与・1:1観察が必要。
- **ウェルニッケ脳症 (Wernicke Encephalopathy)** — 急性チアミン(B1)欠乏性脳症。眼筋麻痺・運動失調・錯乱の3徴。栄養失調アルコール依存患者で多く、ブドウ糖投与が残存チアミンを消費し誘発しうる。よってブドウ糖含有輸液前にチアミン100 mg IV/IM投与が必須。未治療ではコルサコフ症候群(永続的短期記憶喪失)に進行。

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