# 看護師は腎移植後4年経過した35歳の患者を定期外来受診時に評価している。患者は3日前からの微熱と尿量減少を訴えている。バイタルサイン：体温38.4℃（101.1℉）、血圧158/96 mmHg、心拍数102。検査所見：血清クレアチニン2.5 mg/dL（ベースライン1.2）、BUN 38 mg/dL、過去24時間の尿量480 mL。移植腎部位に圧痛を認める。看護師が実施すべき行動はどれか？該当するものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=ja > language: ja > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 問題 看護師は腎移植後4年経過した35歳の患者を定期外来受診時に評価している。患者は3日前からの微熱と尿量減少を訴えている。バイタルサイン：体温38.4℃（101.1℉）、血圧158/96 mmHg、心拍数102。検査所見：血清クレアチニン2.5 mg/dL（ベースライン1.2）、BUN 38 mg/dL、過去24時間の尿量480 mL。移植腎部位に圧痛を認める。看護師が実施すべき行動はどれか？該当するものをすべて選べ。 1 クレアチニンが2倍に上昇したこと、発熱、移植腎部位の圧痛について移植腎臓内科医に直ちに通知する 2 免疫抑制剤の服薬時間、飲み忘れ、最近の感染歴を含む服薬アドヒアランスを確認する 3 次回外来までタクロリムスとプレドニゾロンを含むすべての免疫抑制剤を保留する 4 移植腎部位の圧痛、硬結、非対称性、移植片サイズの変化を観察する 5 軽度のクレアチニン上昇は通常の経過と説明し安心させ、2週間後の外来再受診を予約する 6 CBC(分画含む)、総合代謝パネル、タクロリムストラフを採血する ## 解説 急性腎移植拒絶反応は、血清クレアチニンの上昇（しばしば倍増）、発熱、高血圧、乏尿、移植腎の圧痛を呈する。移植チームへの直ちの連絡が極めて重要であり、移植腎を守るために数時間以内に生検とメチルプレドニゾロンの静脈内パルス療法が必要となる場合がある。標準的な検査には、CBC/CMPとタクロリムストラフ値（治療域未満はアドヒアランス不良を示唆する）に加え、直接的な移植腎の評価が含まれる。患者を安心させること（選択肢5）は診断を遅らせ、移植腎喪失のリスクを高める。免疫抑制薬の中断（選択肢3）は拒絶反応を治療するどころか誘発してしまい、移植チームの指示なしに免疫抑制薬を決して中止してはならない。 ## 詳細解説 急性拒絶の所見 クレアチニン2倍(1.2→2.5) + 発熱 + 乏尿 + 移植片圧痛 = 典型的な急性拒絶。移植片救済の時間枠は数時間単位。 即時対応 1. 移植専門医に直ちに通報 — 生検とメチルプレドニゾロンパルスの可能性。 2. CBC、CMP、タクロリムストラフ採血 — 低値は飲み忘れ示唆。 3. 移植片の直接評価(圧痛・硬結・非対称)。 4. 服薬アドヒアランス確認 — 1年以降の後期拒絶は不順守が主因。 誤答解説 3: 安心させることは診断を遅らせる。 5: 移植チームの指示なしに免疫抑制剤を中止することは絶対に禁忌 — 必要なことの真逆。 NCSBNテーマ ROR(リスク低減) / 合併症の認識 + 即時対応。 ## 臨床シナリオ シナリオ 35歳男性、4年前に腎移植、定期外来受診。 症状 - 3日間の微熱(38.4°C) - 尿量減少(24時間で480 mL) - 移植腎部位の圧痛 バイタル - BP 158/96 / HR 102 検査値 - クレアチニン2.5 mg/dL(基線1.2) - BUN 38 mg/dL - タクロリムストラフ結果待ち 重要な手がかり クレアチニン2倍 + 発熱 + 乏尿 + 移植片圧痛 = 急性拒絶を疑う必須サイン。 ## 重要概念 - **急性移植拒絶反応** — 移植臓器に対する免疫反応。腎移植の急性拒絶は通常術後1週間から数か月で発症し、1年以降の後期拒絶も起こり得る。特徴は、クレアチニン上昇、発熱、高血圧、乏尿、移植片圧痛。治療: 静注メチルプレドニゾロンパルス ± rituximab/antithymocyte globulin。 - **タクロリムス(プログラフ)** — カルシニューリン阻害薬で、移植後の主要な免疫抑制剤。治療トラフは様々(後期は5-10 ng/mLが多い)。低値は服薬不順守や薬物相互作用を示唆し、高値は腎毒性を引き起こす。次回投与直前のトラフ採血が必須。 - **急性腎障害 vs 拒絶反応** — 移植依頼者ではAKIと拒絶反応を鑑別する必要がある。拒絶を示唆する手がかり: 数日から数週間にわたるクレアチニン上昇、発熱、移植片圧痛、高血圧。検査: タクロリムス値、超音波(抵抗指数)、生検(ゴールドスタンダード)。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=ja) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=ja) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=ja) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=ja) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=ja) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=ja) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ja) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_