# 소아 심정지 전문소생술 중 중탄산나트륨 투여가 적응이 되는 경우로 가장 옳은 것은?

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> subject: 소아 심정지

## 문제

소아 심정지 전문소생술 중 중탄산나트륨 투여가 적응이 되는 경우로 가장 옳은 것은?

## 보기

1. 심실세동이 지속될 때
2. 에피네프린 투여 후 순환이 회복되지 않을 때
3. 심폐소생술 시작 후 10분이 경과하였을 때
4. 무맥성 전기활동이 확인될 때
5. 고칼륨혈증으로 인한 심정지가 의심될 때 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

중탄산나트륨은 소아 심정지 시 일상적으로 투여하지 않는다. 그러나 고칼륨혈증에 의한 심정지, 삼환계 항우울제 과다복용, 심한 대사성 산증이 확인된 경우 등 특정 가역적 원인이 있을 때 선택적으로 사용한다. 용량은 1 mEq/kg이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 심정지 상황에서 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate) 투여의 정확한 적응증을 묻고 있어요. 성인이나 소아를 막론하고 심정지 소생술 중 중탄산나트륨은 일상적으로 투여하지 않는다는 원칙이 핵심입니다. 오히려 무분별한 투여는 세포 내 혼동 주의! 이산화탄소(CO₂)를 증가시켜 세포 내 산증을 악화시키고, 나트륨 과부하를 유발할 수 있어요. 따라서 특정 가역적 원인(4H & 4T)이 확인되었을 때만 선택적으로 사용합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 중탄산나트륨은 체내 완충 시스템의 일부로, 대사성 산증(Metabolic Acidosis)을 교정하기 위해 투여합니다. 하지만 심폐소생술(CPR) 중 발생하는 산증은 무호흡과 저관류로 인한 호흡성 및 대사성 산증이 혼합된 상태로, 가장 효과적인 교정 방법은 적절한 가슴압박(Chest Compression)과 환기(Ventilation)를 통해 젖산(Lactate)을 제거하고 CO₂를 배출하는 것입니다. 따라서 중탄산나트륨은 이차적인 약제로 간주합니다. 소아 전문소생술(PALS) 가이드라인에서는 다음과 같은 특수 상황에서만 투여를 고려합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
고칼륨혈증(Hyperkalemia)은 심정지의 가역적 원인 중 하나입니다. 고칼륨혈증은 심근의 전기적 활동을 억제하여 무수축(Asystole)이나 무맥성 전기활동(PEA, Pulseless Electrical Activity)을 유발할 수 있습니다. 중탄산나트륨은 세포 외액을 알칼리화하여 칼륨 이온(K⁺)을 세포 내로 이동시킴으로써 혈중 칼륨 농도를 급격히 낮추는 효과가 있으므로, **고칼륨혈증이 의심되는 심정지** 상황에서는 투여가 적응됩니다. 따라서 5번 보기가 정답입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 심실세동(VF)의 일차 치료는 제세동(Defibrillation)과 에피네프린(Epinephrine), 항부정맥제(Amiodarone/Lidocaine)입니다. 중탄산나트륨은 VF 치료에 효과가 없습니다.
② 에피네프린 투여 후 순환이 회복되지 않는 것은 단순히 소생술이 지속되고 있음을 의미하며, 이 자체만으로 중탄산나트륨 투여 적응증이 되지 않습니다. 먼저 가슴압박의 질과 가역적 원인을 평가해야 합니다.
③ 혼동 주의! CPR 시간이 경과했다는 이유만으로 중탄산나트륨을 투여하지 않습니다. 이는 과거에 잘못 알려진 개념입니다. 시간 경과에 따른 산증은 우수한 CPR(압박 속도/깊이, 완전 이완, 과환기 금지)로 관리해야 합니다.
④ 무맥성 전기활동(PEA)은 다양한 원인(저혈량, 저산소증, 긴장성 기흉, 심낭압전, 약물과다 등)에 의해 발생합니다. PEA 자체가 중탄산나트륨 투여 적응증이 아니며, 원인 감별 및 교정이 우선입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
소아 심정지에서 중탄산나트륨 투여를 고려하는 구체적인 상황은 다음과 같습니다.
- 고칼륨혈증(Hyperkalemia)
- 삼환계 항우울제(TCA) 과다복용으로 인한 심독성(QRS 간격 증가 등)
- 장시간 소생술에도 불구하고 심한 대사성 산증(pH < 7.1, Base Excess < -10)이 혈액가스 분석으로 확인된 경우
- 신생아 소생술에서 장시간 심폐정지 후

개념 정리: 소아 심정지 시 중탄산나트륨은 일상 투여 금지. 적응증은 특정 가역적 원인(고칼륨혈증, TCA 중독, 확인된 심한 대사성 산증)에 국한. 용량: 1 mEq/kg (8.4% NaHCO₃ 용액 기준)을 천천히 정맥(IV) 또는 골내(IO) 주사.

한눈에 비교!:

| 구분 | 중탄산나트륨 투여 적응증 | 투여 금기 또는 비적응 |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 고칼륨혈증, TCA 중독, 확인된 심한 대사성 산증 | 일반적인 심정지, 호흡성 산증, 저칼륨혈증 |
| 근거 | 가역적 원인 교정, 독소 중화 | CO₂ 발생으로 세포 내 산증 악화, 나트륨 과부하 |
| 우선 처치 | 원인 질환에 대한 특이 치료 (예: 칼슘제제, 인슐린+포도당) | 고품질 CPR, 적절한 환기, 제세동, 에피네프린 |

핵심 처치 포인트: 심정지 상황에서 중탄산나트륨 투여를 고려하기 전, 반드시 기도 관리(Airway)와 환기(Ventilation)가 적절한지 확인하세요. 과환기(Excessive Ventilation)는 흉강 내압을 높여 정맥 환류를 방해하고 심박출량을 감소시키므로 절대 금기입니다.

암기 팁: 중탄산나트륨 적응증은 **"고TCA"**로 외우세요. 고칼륨혈증, TCA(삼환계 항우울제), Confirmed severe metabolic acidosis(Confirmed acidosis). 여기에 신생아 장시간 소생술을 추가로 기억하세요.

국시 빈출 포인트: 중탄산나트륨의 적응증은 '고칼륨혈증'이 가장 빈출입니다. 그리고 '삼환계 항우울제 과다복용'도 자주 함께 출제됩니다. 반대로, 'CPR 중 일상적 사용'이나 '과환기 상태'는 오답으로 출제되니 반드시 구별하세요.

기출 변형 주의!: "소생술 중 동맥혈 가스 분석 결과 pH 7.0, PaCO₂ 60mmHg, Base Excess -15가 확인되었다. 이때 중탄산나트륨 투여를 고려해야 하는가?"와 같은 상황으로 변형 가능합니다. 핵심! PaCO₂ 상승은 호흡성 산증을 의미하므로, 이 경우에는 환기 개선이 우선이며 중탄산나트륨 투여는 적절하지 않습니다. 투여 결정은 대사성 산증(Base Excess 감소)이 확인되고 pH가 매우 낮을 때만 고려합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
구급대원이 투석을 받던 환자가 의식을 잃고 쓰러졌다는 신고를 받고 출동했습니다. 현장 도착 시, 환자는 자발 호흡과 맥박이 없는 상태이며, 심전도 모니터상 무수축(Asystole) 또는 매우 느린 무맥성 전기활동(PEA)이 관찰됩니다. 환자의 팔에는 동정맥루(AV Fistula)가 확인됩니다. 보호자는 "투석이 끝나고 집에 가려고 했는데 갑자기 쓰러졌어요"라고 말합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **현장 안전 및 기본 평가**: 현장 안전 확인 후, 즉시 반응 평가 및 심폐소생술(CPR) 시작. 고품질 가슴압박(분당 100~120회, 깊이 약 5cm)을 우선시하고, 자동심장충격기(AED)를 부착하여 리듬 분석.
2.  **고칼륨혈증 의심**: 투석 환자에게서 심정지가 발생했다면, 가장 먼저 의심해야 할 가역적 원인은 고칼륨혈증(Hyperkalemia)입니다. 이는 4H & 4T 중 하나로, 신속한 감별이 생존율을 좌우합니다.
3.  **약물 투여**: 에피네프린 1mg을 3~5분마다 IV/IO로 투여하면서, 의료지도 의사에게 고칼륨혈증 의심 상황을 보고하고 **중탄산나트륨 투여 지시**를 요청합니다. 또한, 칼슘제제(Calcium Gluconate or Calcium Chloride)도 심근 보호를 위해 함께 투여를 고려해야 합니다.
4.  **이송 결정**: 현장 소생술을 지속하면서, 지속적인 투석이 가능한 권역응급의료센터 또는 신장내과 협진이 가능한 병원으로 이송을 준비합니다. 이송 중에도 CPR과 약물 투여를 중단하지 않고 병원 전 의료지도(Prehospital Medical Direction)를 적극 활용합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 중탄산나트륨은 다른 약물과의 혼합을 주의해야 합니다. 특히 칼슘제제와 혼합하면 침전이 발생하므로 같은 정맥로(IV line)를 통해 동시에 투여하지 않아야 합니다. 투여 후에는 생리식염수(NS)로 충분히 플러싱(Flushing)해야 합니다.
- 동정맥루(AV Fistula)가 있는 쪽 팔에는 절대 IV를 시도하거나 혈압을 측정하지 마세요. 반대쪽 팔이나 골내주사(IO)를 사용합니다.
- 1급 응급구조사의 업무범위 상, 중탄산나트륨 투여는 대부분의 경우 직접 의료지도(Direct Medical Direction)가 필요할 수 있습니다. 평소 관할 의료지도 의사와의 프로토콜을 숙지하고 있어야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 투석 환자 심정지 → 고칼륨혈증 의심 → 고품질 CPR + 에피네프린 + 제세동(리듬에 따라) → 의료지도 요청 → 중탄산나트륨(1mEq/kg) 및 칼슘제제 투여 고려 → 투석 가능한 병원으로 이송.

선배 응급구조사의 한마디: "투석 환자 심정지는 정말 아찔하지만, 그만큼 가역적 원인이 명확한 경우예요. 심전도가 무수축이라도 '고칼륨혈증'이라는 단서 하나로 우리가 할 수 있는 처치가 달라져요. 'CPR만 열심히 하자'가 아니라, '왜 심정지가 왔는지'를 생각하는 응급구조사가 되어야 해요. 지금 이 문제가 바로 그런 현장 감각을 키우는 훈련입니다!"

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