# 소아 발작성 상심실빈맥 환자에게 미주신경 자극법이 실패하여 동기화 심율동전환을 시행하려 한다. 첫 번째 심율동전환 에너지가 효과 없을 때 두 번째 에너지 용량으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 소아 심정지

## 문제

소아 발작성 상심실빈맥 환자에게 미주신경 자극법이 실패하여 동기화 심율동전환을 시행하려 한다. 첫 번째 심율동전환 에너지가 효과 없을 때 두 번째 에너지 용량으로 옳은 것은?

나이: 4세, 체중 약 16kg
- 심전도: 협폭 QRS 빈맥, 심박수 220회/분
- 혈압: 저하, 의식 저하
- 첫 번째 심율동전환: 0.5J/kg(8J) 시행 → 리듬 변화 없음

## 보기

1. 1J/kg으로 증량하여 시행한다 **✔ 정답**
2. 2J/kg으로 증량하여 시행한다
3. 0.5J/kg 동일 에너지로 재시행한다
4. 비동기화 제세동 2J/kg으로 전환하여 시행한다
5. 4J/kg으로 증량하여 시행한다

**정답: 1**

## 해설

소아 동기화 심율동전환은 초회 0.5~1J/kg으로 시작하며, 효과가 없을 경우 2J/kg으로 증량한다. 이 문제에서 첫 번째가 0.5J/kg이었으므로 두 번째는 1J/kg으로 증량한다. 발작성 상심실빈맥은 동기화 심율동전환의 적응증이며, 비동기화 제세동으로 전환하지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 발작성 상심실빈맥(Supraventricular Tachycardia, SVT) 환자에서 동기화 심율동전환(Synchronized Cardioversion)의 적정 에너지 용량과 증량 원칙을 묻고 있어요. 특히, 핵심! 소아의 동기화 심율동전환 용량은 체중(kg)을 기준으로 하며, **초회 0.5~1J/kg**에서 시작하여 효과가 없으면 **2J/kg**까지 증량하는 것이 원칙입니다. 하지만 문제에서 첫 번째 시행이 0.5J/kg이었으므로, 두 번째 용량은 1J/kg으로 증량해야 합니다. 또한, 환자가 혈압 저하와 의식 저하를 보이는 불안정한(Unstable) 상태이므로, 미주신경 자극법(Vagal Maneuver)이 실패했다면 즉시 동기화 심율동전환으로 전환해야 하며, 비동기화 제세동(Defibrillation)은 절대 사용하면 안 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 소아 전문심장소생술(PALS) 가이드라인에 따르면, 불안정성 상심실빈맥(SVT)의 동기화 심율동전환 용량은 **초회: 0.5~1J/kg**이며, 효과가 없을 경우 **2J/kg**까지 증량할 수 있습니다. 문제에서 첫 번째 시행이 0.5J/kg(8J)으로 시작했으므로, 다음 단계는 1J/kg(약 16J)으로 증량하여 시행하는 것이 정확한 프로토콜입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 보기(정답): 0.5J/kg에서 실패 후 1J/kg으로 증량하는 것은 PALS 가이드라인에 완전히 부합합니다.
②번 보기: 혼동 주의! 2J/kg은 심실세동(VF)/무맥성 심실빈맥(pVT)의 비동기화 제세동 초회 용량입니다. 동기화 심율동전환에서는 증량 시 2J/kg을 사용할 수 있지만, **0.5J/kg 실패 직후 바로 2J/kg으로 뛰어넘는 것은 표준이 아닙니다.** 단계적 증량(0.5 → 1 → 2J/kg)을 따라야 합니다.
③번 보기: 0.5J/kg 동일 용량으로 재시행하는 것은 이미 효과가 없었으므로 비효율적입니다. 증량이 필요합니다.
④번 보기: 혼동 주의! 비동기화 제세동(Defibrillation)은 심실세동(VF) 또는 무맥성 심실빈맥(pVT)에서만 사용합니다. 상심실빈맥(SVT)은 협폭 QRS 복합(narrow QRS)이므로 반드시 **동기화(Synchronized) 모드**로 충격을 줘야 합니다. 비동기화로 충격하면 T파에 충격이 떨어져 심실세동(VF)이 유발될 위험이 큽니다.
⑤번 보기: 4J/kg은 소아 제세동 최대 용량이지만(단회 최대 10J/kg 또는 성인 용량), 동기화 심율동전환의 증량 범위를 크게 초과합니다. 절대 사용하지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 핵심! 소아 심율동전환과 제세동 용량을 반드시 구분하세요:

| 구분 | 동기화 심율동전환 (SVT, AF, AFL) | 비동기화 제세동 (VF/pVT) |
| --- | --- | --- |
| 초회 용량 | 0.5~1J/kg | 2J/kg |
| 증량 용량 | 2J/kg까지 | 4J/kg까지 |
| 최대 용량 | 2J/kg (성인용량 초과 불가) | 4J/kg 또는 성인용량(10J/kg 단회) |

- 불안정성 상심실빈맥(Unstable SVT): 혈압 저하, 의식 저하, 심폐부전 징후가 있을 때 미주신경 자극법 실패 시 즉시 동기화 심율동전환을 시행해야 합니다.
- 안정성 상심실빈맥(Stable SVT)에서는 아데노신(Adenosine) 0.1mg/kg(최대 6mg) 정맥 투여를 먼저 고려합니다.

개념 정리: 소아 동기화 심율동전환 프로토콜: 불안정성 협폭 QRS 빈맥 확인 → 미주신경 자극법 시도(실패) → 진정/마취 → 동기화 모드 활성화 → 0.5~1J/kg 충전 → R파에 동기화 확인 후 충격 → 리듬 재평가 → 효과 없으면 2J/kg까지 증량 반복

한눈에 비교!:
- 동기화 심율동전환 vs 비동기화 제세동: 동기화는 R파에 맞춰 충격(T파 회피), 적응증(협폭/광폭 QRS 빈맥, 심방세동/조동). 비동기화는 즉시 충격, 적응증(VF/pVT)
- 소아 vs 성인: 소아는 체중 기반 용량, 성인은 고정 용량(동기화 초회 100~200J, 제세동 200J~)

핵심 처치 포인트: 소아 불안정성 상심실빈맥에서 미주신경 자극법이 실패하면 즉시 동기화 심율동전환을 시행하고, 절대 비동기화 제세동을 사용하지 마세요! 금기!

암기 팁: "소아 SVT 충전은 0.5로 시작해, 안 되면 1로 올려, 그래도 안 되면 2로 더 올려(0.5→1→2)!" 그리고 "심실 잡힌 리듬(VF/pVT)은 2로 때리고 4로 올려!"로 제세동과 구분하세요.

국시 빈출 포인트: 소아 심율동전환 vs 제세동 용량 비교 문제가 자주 출제됩니다. 특히, 0.5J/kg(초회 동기화) vs 2J/kg(초회 제세동)의 숫자 혼동을 주의하세요. 불안정성 SVT에서 동기화 모드를 활성화하지 않고 충격하는 오류도 빈출 포인트입니다.

기출 변형 주의!: "4세, 체중 16kg, SVT로 의식 저하, 미주신경 자극법 실패, 의료지도 요청 시 어떤 처치를 지시해야 하는가?" → "동기화 심율동전환 0.5~1J/kg 시행 후 재평가"로 변형 가능. 또는 "제세동기 패들/패드 적용 시 심전도 리듬이 심실세동(VF)으로 전환되었다면?" → 즉시 비동기화 제세동 2J/kg으로 전환 필요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 구급대가 4세 아동의 발작 호출을 받고 출동했습니다. 보호자는 "갑자기 아이가 창백해지면서 숨을 헐떡이고 가슴이 심하게 뛴다고 해요"라고 말합니다. 구급차 내에서 심전도를 모니터링하니 심박수 230회/분의 협폭 QRS 빈맥(narrow QRS tachycardia)이 확인되고, 의식은 기면 상태이며, 상완 혈압이 70/40mmHg로 측정됩니다. 당신은 발작성 상심실빈맥(PSVT)에 의한 불안정성(Unstable) 상태로 판단합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
핵심! 소아 불안정성 SVT 프로토콜:
1. **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: 기도 개방 확인(A), 호흡곤란/빈호흡 확인(B), 심박수 및 혈압 확인(C), 의식 수준 확인(D), 창백/냉한 피부 확인(E).
2. **미주신경 자극법 시도**: 아이가 협조 가능하다면 얼굴에 찬 물수건 대기 또는 직장 내 발살바법(항문 막기) 시도. 문제의 시나리오에서는 실패했다고 가정.
3. **즉시 의료지도 요청**: 불안정성 SVT이므로 동기화 심율동전환 지시 획득. 소아의 경우 진정 약물(미다졸람, 케타민 등) 준비가 가능하다면 사용하나, 현장 여건상 불가능 시 의료지도 하에 시행.
4. **동기화 심율동전환 시행**: 체중 16kg 기준 초회 0.5~1J/kg(8~16J) 설정. 반드시 동기화(Sync) 버튼 활성화 확인! 충전 후 R파에 마커가 찍히는지 확인 후 충격.
5. **재평가 및 증량**: 리듬 변화 없으면 1J/kg(16J)로 증량 재시도. 절대 비동기화로 전환 금지!

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 동기화 모드 미활성화 시 충격 금지! T파에 충격이 떨어지면 심실세동(VF)이 유발될 수 있습니다.
- 소아의 경우 전극 패드(페달)를 전후방(Anterior-Posterior) 위치에 부착하는 것이 동기화율을 높이는 데 유리합니다.
- 체중 기반 에너지 용량을 정확히 계산하려면 환자의 체중을 정확히 측정하거나 보호자에게 문의하세요.
- 척추 손상이 의심되지 않는 한 적절한 자세 유지 (무릎 약간 굽힘, 머리 약간 뒤로 젖힘)로 기도 확보를 유지하세요.

현장 처치 프로토콜: 소아 불안정성 SVT 프로토콜: 1. 미주신경 자극법 시도 → 2. 실패 시 의료지도 요청 → 3. 동기화 심율동전환 0.5~1J/kg → 4. 리듬 재평가 → 5. 효과 없으면 1~2J/kg 증량 반복 → 6. 이송 중 지속적 모니터링 및 의료지도 유지

선배 응급구조사의 한마디: "소아 SVT 현장에서 가장 무서운 건 '이건 심실빈맥(VT)이 아니니까 천천히 해도 되겠지' 하는 안일함이에요! 불안정성 SVT는 생명을 위협하는 응급상황입니다. 특히 패드 붙이고 'Sync' 버튼 눌렀는지 반드시 두 번 체크하세요. 한 번 실수로 비동기화로 때리면 심실세동(VF)이 와서 아이의 심장이 멈출 수 있어요. 항상 알고리즘을 머릿속에 그리면서 움직이세요!"

## 핵심 개념

- **동기화 심율동전환** — R파에 충격을 동기화하여 심실세동을 방지하는 전기치료. 불안정성 빈맥(심방세동, 심방조동, 상심실빈맥, 심실빈맥)에 사용.
- **비동기화 제세동** — 심장 주기와 무관하게 즉시 충격을 가하는 전기치료. 심실세동(VF)과 무맥성 심실빈맥(pVT)에만 사용.
- **상심실빈맥** — 방실결절 이상에서 발생하는 협폭 QRS 빈맥. 심박수 180~300회/분. 불안정 시 동기화 심율동전환 필요.
- **소아 전문심장소생술** — 소아 심정지 및 부정맥 관리 알고리즘. 체중 기반 용량과 특수 고려사항(기도, 순환) 포함.
- **에너지 증량 원칙** — 소아 동기화 심율동전환은 0.5~1J/kg(초회) → 2J/kg(증량). 제세동은 2J/kg(초회) → 4J/kg(증량). 단계적 증량 원칙.

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