# 소아 패혈성 쇼크에서 도파민으로 혈압이 조절되지 않을 때 사용하는 2차 혈관작용제로 차가운 쇼크(cold shock)에 가장 적합한 약물은?

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> subject: 소아 쇼크

## 문제

소아 패혈성 쇼크에서 도파민으로 혈압이 조절되지 않을 때 사용하는 2차 혈관작용제로 차가운 쇼크(cold shock)에 가장 적합한 약물은?

환자: 2세 남아, 체중 12 kg
- 도파민 20 mcg/kg/min 투여 중에도 혈압 유지 불가
- 피부: 차갑고 창백하며 모세혈관 재충전 시간 5초
- 맥박: 빠르고 약함
- 말초 혈관 저항: 감소 소견

## 보기

1. 밀리논을 추가하여 심근 수축력을 높이고 후부하를 감소시킨다
2. 바소프레신을 추가하여 강력한 혈관 수축 효과를 유도한다
3. 에피네프린을 추가하여 심근 수축력과 혈관 긴장도를 높인다 **✔ 정답**
4. 노르에피네프린을 추가하여 혈관 수축 효과를 강화한다
5. 도부타민을 추가하여 심근 수축력을 높이고 혈관을 확장한다

**정답: 3**

## 해설

차가운 패혈성 쇼크(cold shock)는 심박출량 감소와 말초혈관 수축이 특징이다. 도파민에 반응하지 않을 경우 에피네프린을 추가하여 베타-1 효과로 심근 수축력을 높이고 알파 효과로 혈관 긴장도를 보강한다. 노르에피네프린과 바소프레신은 따뜻한 쇼크(warm shock, 혈관 확장형)에 더 적합하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 패혈성 쇼크(Pediatric Septic Shock)에서 도파민(Dopamine) 불응성 상태일 때, 특히 차가운 쇼크(Cold Shock)의 혈역학적 특징을 정확히 이해하고 그에 맞는 2차 혈관작용제(Vasoactive Agent) 선택을 묻는 전형적인 국가고시 문제예요. 차가운 쇼크는 심박출량(Cardiac Output)이 감소하고 말초혈관이 수축되어 피부가 차갑고 창백하며, 모세혈관 재충전 시간(Capillary Refill Time)이 지연되는 것이 특징입니다. 이런 상황에서는 심근 수축력을 높이면서도 적절한 혈관 긴장도를 유지해 줄 수 있는 약제가 필요해요.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 소아 패혈성 쇼크의 혈역학적 유형은 크게 두 가지로 나뉩니다. 차가운 쇼크(Cold Shock)는 심박출량 저하 및 말초혈관 수축(높은 말초저항)이 특징이며, 따뜻한 쇼크(Warm Shock)는 심박출량은 유지되거나 증가하나 심한 말초혈관 확장(낮은 말초저항)이 특징입니다. 문제의 환자는 피부가 차갑고 창백하며 맥박이 약하고 모세혈관 재충전 시간이 5초로 지연되었으므로 전형적인 차가운 쇼크(Cold Shock)입니다. 따라서 선택할 약물은 심근 수축력을 증가시키고(**베타-1 효과**) 적절한 혈관 수축을 유지하는(**알파-1 효과**) 약물이어야 해요.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 도파민(Dopamine)에 불응성인 차가운 쇼크에서 1차적으로 선택하는 약물은 에피네프린(Epinephrine)입니다. 에피네프린은 강력한 **베타-1 효능(심근 수축력 및 심박수 증가)**과 **알파-1 효능(혈관 수축)**을 동시에 가지고 있어, 심박출량이 낮고 말초혈관이 수축된 차가운 쇼크 환자의 혈압과 관류를 동시에 개선하는 데 가장 적합합니다. 따라서 ③번 "에피네프린을 추가하여 심근 수축력과 혈관 긴장도를 높인다"가 정답입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
①번 혼동 주의! 밀리논(Milrinone)은 인히비터(Inodilator) 계열 약물로, 심근 수축력을 증가시키지만(**수축력 증가**) 동시에 강력한 **혈관 확장 효과(후부하 감소)**를 나타냅니다. 혈관이 이미 수축된 차가운 쇼크에서는 혈압을 더 떨어뜨릴 위험이 있어 적합하지 않습니다. 주로 심장 수술 후 또는 심근 기능 저하가 동반된 일부 상황에서 사용합니다.
②번 바소프레신(Vasopressin)과 ④번 노르에피네프린(Norepinephrine)은 강력한 **혈관 수축 효과(알파-1 효능)**를 가지고 있어 따뜻한 쇼크(Warm Shock, 혈관 확장형)에 1차적으로 고려되는 약물입니다. 차가운 쇼크에서 노르에피네프린을 사용하면 심박출량을 더 감소시킬 수 있어 주의해야 합니다.
⑤번 도부타민(Dobutamine)은 주로 **베타-1 효능(심근 수축력 증가)**이 강하지만 **베타-2 효능(혈관 확장)**도 있어 혈압을 오히려 낮출 수 있습니다. 따라서 저혈압이 동반된 차가운 쇼크 단독으로는 사용하지 않고, 혈관 수축제와 병용하거나 심박출량은 낮지만 혈압이 비교적 유지되는 상황에서 사용합니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 소아 패혈성 쇼크 약물 치료의 핵심은 혈역학적 유형(Cold vs Warm Shock)에 따른 약제 선택입니다. Cold Shock의 1차 약제는 **도파민 또는 에피네프린**이고, Warm Shock의 1차 약제는 **노르에피네프린 또는 바소프레신**입니다. 두 유형 모두에서 저혈압이 지속되면 **하이드로코르티손(Hydrocortisone, 부신피질호르몬)** 투여를 고려합니다.

개념 정리: 소아 패혈성 쇼크 혈역학적 유형에 따른 2차 혈관작용제 선택

| 쇼크 유형 | 혈역학 특징 | 피부 소견 | 1차 약물 불응 시 2차 선택 |
| --- | --- | --- | --- |
| 차가운 쇼크 (Cold Shock) | 심박출량 ↓, 말초저항 ↑ (수축형) | 차갑고 창백함, CRT 지연 | 에피네프린(Epinephrine) 추가 (베타 + 알파 효과) |
| 따뜻한 쇼크 (Warm Shock) | 심박출량 ↑/정상, 말초저항 ↓ (확장형) | 따뜻하고 붉음, CRT 정상/빠름 | 노르에피네프린(Norepinephrine) 또는 바소프레신(Vasopressin) 추가 (강력한 혈관 수축) |

한눈에 비교!: **에피네프린** vs **노르에피네프린** vs **도부타민**

| 약물 | 주요 수용체 | 심박출량 | 혈관 저항 | 주 사용 쇼크 유형 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 에피네프린 | 베타-1, 베타-2, 알파-1 | 증가 ↑↑ | 증가 ↑ (저용량에서는 감소) | Cold Shock (1차 불응 시) |
| 노르에피네프린 | 알파-1, 베타-1 (약함) | 약간 증가 | 증가 ↑↑↑ (강력) | Warm Shock (1차 선택) |
| 도부타민 | 베타-1, 베타-2 | 증가 ↑↑ (강력) | 감소 ↓ (혈관 확장) | 심박출량 저하 & 혈압 유지 시 (단독 사용 주의) |

핵심 처치 포인트: 소아 패혈성 쇼크에서 최우선은 1시간 이내의 신속한 수액 소생술(Fluid Resuscitation)입니다. (20 mL/kg 등장성 수액, 최대 60 mL/kg까지 반복 투여 가능). 이후 혈압이 유지되지 않으면 혈관작용제(Vasoactive Agent) 투여를 시작합니다. 절대 금기 사항은 수액 소생술 없이 혈관작용제를 먼저 사용하거나, 심인성 폐부종(Cardiogenic Pulmonary Edema)이 의심되는 환자에게 무분별하게 수액을 투여하는 것입니다.

암기 팁: "차갑고(Cold) 창백하면 에피네프린(Epinephrine) -> '차에피'"
"따뜻하고(Warm) 붉으면 노르에피네프린(Norepinephrine) -> '따노'" 라고 연상하세요! 혼동 주의! 노르에피네프린은 혈관 수축이 강해서 Cold Shock에 사용하면 말초 관류를 더 악화시킬 수 있어요.

국시 빈출 포인트: 소아 패혈성 쇼크의 혈역학적 유형(차가운 쇼크 vs 따뜻한 쇼크)을 구분하는 임상 징후(피부 온도, CRT, 맥박)와 그에 따른 약물 선택(에피네프린 vs 노르에피네프린)은 매년 출제되는 고빈도 주제입니다. 환자 사례를 제시하고 "다음 중 가장 적절한 약물은?"이라는 형태로 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: 단순 약물 선택을 넘어, "도파민 불응성 Cold Shock 환자에게 에피네프린을 투여했으나 혈압이 유지되지 않는다면 다음 단계는?"과 같이 치료 단계의 우선순위를 묻거나, "환자가 Warm Shock으로 전환된 경우 약물을 어떻게 변경할 것인가?"와 같은 동적 상황을 묻는 사례형으로 출제될 수 있습니다. 또한 혈압이 유지되지 않는 Cold Shock에서 수액 과다로 인한 폐부종 가능성을 감별하고 수액 반응성(Fluid Responsiveness) 평가를 적용하는 고난도 문제도 준비해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
이 개념이 실제 응급실이나 중환자실에서 어떻게 적용되는지 생생하게 설명할게요.

**현장 시나리오 (Emergency Department Scenario)**: 2세 남아가 3일째 열과 기면 상태로 응급실에 내원했습니다. 활력징후는 혈압 70/40 mmHg, 심박수 180회/분, 호흡수 40회/분, 체온 39.5℃입니다. 피부는 차갑고 창백하며, 모세혈관 재충전 시간은 4초로 지연되어 있습니다. 응급의학과 의사는 즉시 20 mL/kg의 등장성 수액(생리식염수)을 볼루스(Bolus)로 주입하도록 지시했습니다. 수액 40 mL/kg까지 투여했으나 혈압은 75/45 mmHg로 여전히 낮고, 환아는 여전히 차갑고 기면 상태입니다. 이때 도파민(Dopamine) 5-10 mcg/kg/min으로 정맥 주입을 시작했습니다. 20분 후에도 혈압 상승이 미미하고 환아 상태가 호전되지 않습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**
- A (Airway): 기도는 개방되어 있으나 기면 상태로 보호 반사가 저하되어 있을 수 있음. 필요시 머리 젖히고 턱 들기(Head-tilt Chin-lift) 또는 구인두 기도 유지기(Oropharyngeal Airway) 삽입 준비.
- B (Breathing): 호흡수 40회/분, 보조 호흡근 사용 여부 확인. 산소 포화도(SpO2) 94%로 맥박 산소 측정기 부착 및 산소 공급(마스크 또는 비강 캐뉼라).
- C (Circulation): 차갑고 창백한 피부, CRT 4초, 약한 맥박, 저혈압 → Cold Shock. 수액 소생술 40 mL/kg까지 시행했으나 반응 불량. 정맥로(IV) 2개 확보 확인.
- D (Disability): 기면 상태, 의식 수준 확인 (AVPU: P 반응).
- E (Exposure): 전신 발진, 점상 출혈 등 감염 징후 확인. 체온 유지.

2. **혈관작용제 전환 (Vasoactive Agent Switch)**: 도파민 불응성 Cold Shock으로 판단, 즉시 에피네프린(Epinephrine)을 0.05-0.3 mcg/kg/min으로 정맥 주입 시작. 에피네프린은 심박출량 증가(베타-1)와 혈관 수축(알파-1)을 동시에 유발하여 Cold Shock에 최적의 약물입니다.
- 핵심! 에피네프린은 고용량에서 심근 산소 요구량을 급격히 증가시켜 부정맥(Arrhythmia) 또는 심근 허혈(Myocardial Ischemia)을 유발할 수 있으므로 용량을 신중히 적정(Titration)해야 합니다.

3. **추가 고려 사항**:
- 부신 기능 부전(Adrenal Insufficiency) 평가: 패혈성 쇼크에서 혈압이 유지되지 않으면 **하이드로코르티손(Hydrocortisone)** 2 mg/kg (최대 50 mg) 정맥 투여를 고려합니다.
- **항생제(Antibiotics)**: 혈액 배양(Blood Culture) 채취 후 가능한 한 빠르게 광범위 항생제(Empiric Antibiotics)를 투여합니다. (패혈증 치료의 핵심)
- **이송 및 전원**: 소아 중환자실(PICU)이 있는 상급 병원으로의 전원을 준비합니다. 혈압과 호흡 상태를 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 혈관작용제는 반드시 중심정맥관(Central Line)을 통해 투여하는 것이 안전하지만, 응급 상황에서는 말초 정맥로(Peripheral IV)를 통해 일시적으로 투여할 수 있습니다. 이때 혈관 외 유출(Extravasation)로 인한 조직 괴사(Necrosis)를 방지하기 위해 투여 부위를 자주 확인해야 합니다.
- 1급 응급구조사 업무범위: 구급 현장에서 1급 응급구조사가 혈관작용제를 투여하는 것은 직접 의료지도(Direct Medical Control) 하에 가능하며, 투여 중인 약물의 용량 및 속도 변경은 의사의 지시에 따라야 합니다. 소아 중증 패혈증 의심 시에는 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center) 또는 소아전문응급의료센터로 신속 이송하는 것이 최우선입니다.

현장 처치 프로토콜: 소아 패혈성 쇼크 의심 시 응급구조사 현장 프로토콜

1. 기도 및 호흡 평가: 산소 공급, 필요시 기도 유지 또는 보조 환기.

2. 순환 평가: 피부 온도, CRT, 맥박, 혈압 측정.

3. 수액 소생술: 등장성 수액(생리식염수 또는 링거액) 20 mL/kg 볼루스 투여 (최대 60 mL/kg).

4. 혈관작용제 준비: 수액 반응 불량 시 도파민 또는 에피네프린 준비 (의료지도 요청).

5. 이송: 소아 중환자실 또는 소아 응급실이 있는 상급 병원으로 이송 결정 및 의료지도 요청.

선배 응급구조사의 한마디: "소아는 '작은 어른'이 아니에요! 생리적 예비력(Reserve)이 성인보다 훨씬 작아서 상태가 급격히 나빠질 수 있어요. 특히 패혈증 쇼크에서는 '시간과의 싸움'이에요. 피부가 차갑고 CRT가 늘어지는 아이를 보면 '이 아이는 Cold Shock일 가능성이 높다'라고 생각하고, 바로 수액과 혈관작용제 준비를 시작해야 해요. 국가고시 공부할 때 표 하나로 Cold Shock와 Warm Shock를 구분하는 방법을 꼭 익혀두세요! 응급실에서 실제로 맞닥뜨리면 당황하지 않고 침착하게 대처할 수 있을 거예요."

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