# 소아 심인성 쇼크에서 수액 투여 시 주의해야 할 이유로 가장 적절한 것은?

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> subject: 소아 쇼크

## 문제

소아 심인성 쇼크에서 수액 투여 시 주의해야 할 이유로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 소아는 혈관 저항이 낮아 수액이 조직으로 빠르게 이동하기 때문이다
2. 소아는 체표면적 대비 체중이 커서 과수화가 빠르게 발생하기 때문이다
3. 소아는 성인보다 신장 기능이 미숙하여 전해질 불균형이 쉽게 발생하기 때문이다
4. 과도한 수액 투여가 폐부종을 악화시켜 심부전을 심화시킬 수 있기 때문이다 **✔ 정답**
5. 등장성 수액이 소아의 심근에 직접 독성을 나타낼 수 있기 때문이다

**정답: 4**

## 해설

심인성 쇼크는 심근 기능 저하로 인한 펌프 부전이 원인이므로 과도한 수액 투여 시 전부하가 증가하여 폐부종 및 심부전이 악화될 수 있다. 따라서 심인성 쇼크에서는 5~10 mL/kg의 소량 수액을 신중하게 투여하고 반응을 면밀히 관찰해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)에서 수액 투여 시의 핵심 주의사항을 묻고 있어요. **심인성 쇼크는 심근 펌프 기능 부전이 주된 병태생리**라는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 심장이 혈액을 효과적으로 밀어내지 못하는데, 수액을 과도하게 투여하면 정맥으로 돌아오는 혈액량(전부하, Preload)이 오히려 심장에 부담을 주게 됩니다. 이는 기능이 저하된 좌심실이 감당할 수 없는 용량 과부하(Volume Overload)를 초래하여 폐정맥압을 상승시키고, 결국 폐부종(Pulmonary Edema) 및 심부전(Hear Failure)을 악화시킬 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답 ④번이 가장 적절한 이유는 심인성 쇼크의 병태생리와 직접적으로 연결되기 때문입니다. 소아 심인성 쇼크에서 수액은 신중하게 투여해야 하며, 일반적으로 1회 5~10 mL/kg의 소량(20 mL/kg가 아닌)을 15~20분에 걸쳐 천천히 주입하면서 호흡음, 간 종대, 경정맥 팽대 등 심부전 악화 징후를 면밀히 관찰해야 합니다. 심장 기능이 정상인 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)와 달리, 심인성 쇼크는 수액으로 치료하는 질환이 아니라 심장 자체의 펌프 기능을 개선하는 것이 근본 치료입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- 혼동 주의! ①번 "소아는 혈관 저항이 낮아 수액이 조직으로 빠르게 이동하기 때문이다"는 주로 분배성 쇼크(Distributive Shock), 특히 패혈성 쇼크(Septic Shock) 초기에서 수액 소생술(Resuscitation)이 필요한 이유와 관련된 설명입니다. 심인성 쇼크의 핵심 문제는 펌프 부전이지 혈관 투과성 증가가 아닙니다.
- 혼동 주의! ②번 "소아는 체표면적 대비 체중이 커서 과수화가 빠르게 발생하기 때문이다"는 소아의 해부학적 특징을 지칭한 것이지만, **과수화(Overhydration) 자체보다는 심인성 쇼크에서 폐부종 위험이 문제**의 핵심입니다. 즉, 같은 양의 수액을 투여해도 저혈량성 쇼크보다 심인성 쇼크에서 폐부종이 더 먼저, 더 심각하게 나타납니다.
- ③번 "소아는 성인보다 신장 기능이 미숙하여 전해질 불균형이 쉽게 발생하기 때문이다"는 신생아 및 영아 시기에 해당하는 주의사항이지만, 심인성 쇼크 상황에서 가장 우선적으로 걱정해야 할 생명을 위협하는 합병증(폐부종)보다는 부차적인 고려사항입니다.
- 혼동 주의! ⑤번 "등장성 수액이 소아의 심근에 직접 독성을 나타낼 수 있기 때문이다"는 사실과 다릅니다. 등장성 수액(예: 생리식염수, Lactated Ringer)은 심근에 직접적인 독성을 나타내지 않습니다. 심근 억제(Myocardial Depression)는 특정 약물이나 칼슘 대사 이상과 관련될 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
소아 쇼크의 감별과 수액 소생술의 차이를 반드시 비교하세요.

| 구분 | 저혈량성 쇼크 | 심인성 쇼크 |
| --- | --- | --- |
| 주 병태생리 | 체액 손실로 인한 전부하 감소 | 심근 수축력 저하로 인한 펌프 부전 |
| 수액 투여 | 적극적 (20mL/kg 빠른 볼루스) | 신중 (5~10mL/kg 천천히, 폐부종 관찰) |
| 핵심 치료 | 수액 및 출혈 조절 | 심근 수축력 개선제 (Inotropes) 예: 도부타민(Dobutamine) |

개념 정리
소아 쇼크 감별 포인트: **쇼크의 종류를 결정하는 첫 단계는 간과 폐 상태 확인**입니다. 저혈량성 쇼크는 간이 작고 폐가 맑지만, 심인성 쇼크는 간 종대(Hepatomegaly)와 폐 수포음(Crackles, Rales)이 특징적으로 나타납니다. 이 두 가지 신체 검진 소견이 수액 투여 속도를 결정하는 핵심 기준이 됩니다.

한눈에 비교!

| 쇼크 유형 | 수액 투여량 | 투여 속도 | 추가 약물 |
| --- | --- | --- | --- |
| 심인성 | 5~10 mL/kg | 천천히 (15~20분) | 도부타민, 밀리논(Milrinone) |
| 저혈량성 | 20 mL/kg 반복 가능 | 빠르게 볼루스 | 수혈 필요 가능 |
| 분배성(패혈성) | 초기 20 mL/kg 빠르게 | 빠르게 볼루스 후 재평가 | 노르에피네프린(Norepinephrine) |

암기 팁
심인성 쇼크 수액 = "느리고 적게" (Slow & Small): S&S를 떠올리세요. **S**low(천천히) & **S**mall(소량). 반면 저혈량성 쇼크는 "빠르고 많이" (Fast & Large): F&L 입니다.

국시 빈출 포인트
쇼크 감별은 국가고시 단골 주제입니다. 특히 심인성 쇼크에서 수액을 20mL/kg으로 주입하라고 선택지에 나오면 무조건 오답입니다. **"폐부종" 또는 "호흡곤란 악화"**라는 키워드가 정답 근거로 자주 제시됩니다.

기출 변형 주의!
"심장 초음파에서 좌심실 구혈률(LVEF)이 30%로 감소된 소아 환자가 호흡곤란을 보입니다. 수액을 20mL/kg 정주한 결과 산소포화도가 88%로 떨어졌습니다. 응급구조사가 가장 먼저 의심해야 할 것은?" 과 같은 문제로 변형되어 출제될 수 있습니다. 정답은 "폐부종(Pulmonary edema)"입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
7세 아동이 심근염(Myocarditis) 의심으로 호흡 곤란을 호소합니다. 구급차 내에서 측정한 생체징후는 혈압 78/50mmHg, 심박수 150회/분, 호흡수 40회/분, 산소포화도 90%(산소 마스크 5L/min 투여 중)입니다. 청진 시 양측 폐하부에서 수포음(Crackles)이 들리고, 간이 우측 갈비뼈 아래 3cm 정도 만져집니다(간 종대). 핵심! 이 환자는 분명한 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock) 소견입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **1차 평가(Primary Survey: ABCDE) 및 산소 투여**: 기도 개방 및 호흡 보조(필요 시 기도 유지기 삽입 및 배깅)를 시행합니다. 산소포화도를 94% 이상으로 유지하는 것을 목표로 합니다.
2.  **수액 투여 결정**: 쇼크 상태이지만 폐부전(수포음)과 체액 과부하(간 종대) 징후가 있으므로, 소량 수액(5~10 mL/kg 생리식염수)을 20분에 걸쳐 천천히 투여하면서 호흡 상태의 변화를 지속적으로 관찰합니다.
3.  **의료지도 및 이송**: 핵심! 소아 심인성 쇼크는 응급구조사 단독 처치 범위를 벗어납니다. 반드시 직접 의료지도(Direct Medical Direction)를 통해 수액 투여 속도와 용량, 추가 약물(도부타민 등 승압제) 투여 여부를 지시받아야 합니다. 이송은 소아심장 전문 의료진이 상주하는 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center) 또는 소아중환자실(PICU)이 있는 병원으로 최우선 연락합니다.
4.  **이송 중 주의사항**: 환자를 반좌위(Semi-Fowler's position)로 유지하여 폐울혈을 완화시킵니다. 의식 수준, 호흡 양상, 혈압을 5분 간격으로 재평가하며, 폐부종 악화 시 비침습적 환기(NPPV)나 기관내삽관(Endotracheal Intubation) 준비를 해야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **절대 금기**: 심인성 쇼크에서 저혈량성 쇼크처럼 20mL/kg의 빠른 수액 볼루스(맥주병 수액 세트 전개)를 주입해서는 안 됩니다. 이는 환자를 급성 심인성 폐부종(Cardiogenic Pulmonary Edema)으로 악화시킬 수 있는 치명적인 실수입니다.
- **업무 범위**: 승압제(Inotropes/Vasopressors) 투여는 원칙적으로 의사의 직접 의료지도가 필요합니다. 지역별 프로토콜에 따라 사전 의료지도(Standing Order)가 가능할 수 있으므로 소속된 구급대의 프로토콜을 반드시 숙지해야 합니다.

현장 처치 프로토콜
소아 쇼크 현장 프로토콜 체크리스트:
1. 호흡곤란, 수포음, 간 종대 확인 (심인성 의심)
2. 산소 투여 및 호흡 보조
3. 의료지도 요청 및 소량 수액(5~10mL/kg) 천천히 주입 지시 획득
4. 이송 중 생체징후 5분 간격 재평가 및 폐부종 악화 대비
5. 소아심장 전문 병원으로 이송

선배 응급구조사의 한마디
"야, 소아 쇼크 환자 마주하면 가장 먼저 간과 폐를 들어봐! 간이 커져 있거나 폐에 물소리가 들리면 심장 문제를 의심하고 수액은 무조건 천천히 줘. 절대 '쇼크니까 물을 많이 넣자!'는 생각으로 20mL/kg 막 땡겨 넣지 마. 그 순간 환자의 폐가 잠길 수 있어. 현장에서 이 판단이 실력이고, 그게 환자의 생명을 가르는 거야. 항상 '심장이 문제인가, 혈관이 문제인가, 피 자체가 문제인가'를 먼저 생각해!"

## 핵심 개념

- **심인성 쇼크** — 심근 펌프 기능 부전으로 조직 관류가 저하된 상태. 치료는 수축력 개선제 중심, 수액은 신중.
- **전부하** — 심장 확장기말에 심실로 돌아오는 혈액량. 심인성 쇼크에서 과도한 전부하는 폐부종 유발.
- **폐부종** — 폐포 내 체액 저류. 심인성 쇼크에서 수액 과부하로 인한 주요 합병증. 수포음 청진.
- **저혈량성 쇼크** — 체액 손실로 전부하가 감소된 쇼크. 수액 소생술(20mL/kg 빠르게)이 1차 치료.
- **직접 의료지도** — 의사가 응급구조사에게 무선통신 등으로 구체적인 처치를 지시하는 것. 승압제 투여 등에 필요.

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