# 4세 여아가 발열, 구토, 설사 후 쇼크 상태로 이송되었다. 초기 20 mL/kg 수액 투여 후에도 쇼크 징후가 지속될 때 다음 단계로 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 소아 쇼크

## 문제

4세 여아가 발열, 구토, 설사 후 쇼크 상태로 이송되었다. 초기 20 mL/kg 수액 투여 후에도 쇼크 징후가 지속될 때 다음 단계로 가장 적절한 처치는?

혈압: 72/44 mmHg (초기 수액 투여 후)
- 맥박수: 155회/분, 약함
- 모세혈관 재충전 시간: 4초
- 의식: 기면 상태
- 체중: 약 18 kg

## 보기

1. 혈압이 낮으므로 즉시 기관내삽관을 시행한다
2. 추가로 20 mL/kg 수액을 급속 투여하고 반응을 재평가한다 **✔ 정답**
3. 도파민 투여를 시작하고 추가 수액은 투여하지 않는다
4. 즉시 에피네프린 정맥 투여 후 이송을 준비한다
5. 수액 투여를 중단하고 이뇨제를 투여한다

**정답: 2**

## 해설

초기 20 mL/kg 수액 투여 후에도 쇼크 징후가 지속되면 추가로 20 mL/kg을 반복 투여하며 총 60 mL/kg까지 시행할 수 있다. 혈관작용제(도파민 등)는 충분한 수액 소생술 후에도 반응이 없을 때 고려하며, 수액 투여 중단은 부적절하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 쇼크(Shock) 환자의 초기 수액 소생술(Initial Fluid Resuscitation) 단계를 묻고 있어요. 특히 감염성/탈수 쇼크로 의심되는 소아 환자에서 초기 수액 반응 평가 후의 다음 처치 전략이 핵심입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 소아 쇼크 환자의 경우, 순환혈액량 부족(저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 또는 분배성 쇼크(Distributive Shock)가 흔함)이 가장 먼저 의심됩니다. 소아 쇼크 소생술의 초기 치료는 등장성 결정질 수액(Isotonic Crystalloid, 예: 생리식염수, 링거액)을 20 mL/kg씩 나누어 급속 투여(Bolus)하고, 혈역학적 반응을 평가하는 것입니다. 환자의 체중이 18kg이므로 1회 bolus량은 360 mL가 됩니다. 초기 20 mL/kg 투여 후에도 쇼크 징후(저혈압, 빈맥, 모세혈관 재충전 시간 지연, 의식 저하)가 지속되면, 아직 충분한 혈액량이 확보되지 않았음을 의미합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ②번입니다. 소아 패혈증(Septic Shock)이나 탈수성 쇼크 가이드라인에 따르면, 초기 수액 20 mL/kg 투여 후 반응이 없으면 즉시 동일한 용량(20 mL/kg)을 추가로 투여하고 반응을 재평가합니다. 총 60 mL/kg까지 수액 소생술을 시행할 수 있습니다. 환자의 혈압이 낮고(수축기압 72mmHg, 4세 정상 하한 약 70+(2*나이)=78mmHg로 약간 낮음), 빈맥과 말초 순환 장애가 뚜렷하므로 추가 수액 투여가 최우선입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

①번: 혼동 주의! 기관내삽관(Endotracheal Intubation)은 기도 확보와 환기가 필요한 경우에 시행합니다. 현재 환자는 기면 상태이나 자발 호흡이 있다고 가정할 때, 기도 삽관보다는 **순환 소생술(Circulation Resuscitation)**이 먼저입니다. 저혈압 환자에게 삽관을 시도하면 추가적인 혈압 저하를 유발할 수 있어 위험합니다.

③번: 혼동 주의! 혈관수축제(Vasopressor, 도파민(Dopamine))는 **충분한 수액 소생술(60 mL/kg 이상) 후에도 혈압이 반응하지 않을 때** 고려합니다. 초기 단계에서 수액을 충분히 투여하지 않고 혈관수축제를 먼저 사용하는 것은 잘못된 순서입니다.

④번: 에피네프린(Epinephrine)은 아나필락시스 쇼크나 심정지 상황에서 사용됩니다. 감염/탈수로 인한 쇼크에서 첫 번째 선택 약물은 수액이며, 에피네프린은 2차 약제로 수액에 반응이 없을 때 사용합니다.

⑤번: 절대 금기! 현재 환자는 저혈량성/분배성 쇼크로 순환 혈액량이 부족한 상태입니다. 이뇨제를 투여하면 혈압이 더 떨어지고 신장 손상을 악화시켜 생명을 위협합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:

- **소아 패혈성 쇼크(Septic Shock) 골든아워(Golden Hour)**: 첫 1시간 내에 항생제 투여 및 40-60 mL/kg의 수액 소생술을 완료하는 것이 생존율을 높입니다.

- **수액 반응 평가 지표**: 혈압 상승, 맥박수 감소, 모세혈관 재충전 시간 2초 이내 호전, 의식 수준 개선, 소변량 증가(1-2 mL/kg/hr).

- **심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)** 감별: 폐부종 청진, 간비대, 경정맥 팽창이 있다면 수액 투여를 신중히 하고, 수액 과부하를 주의해야 합니다. (이 환자는 설사/구토 병력이 있어 탈수 가능성이 높음)

개념 정리: 소아 쇼크 소생술 단계
1. 1차 평가(ABCDE) 및 쇼크 인지 (빈맥, 저혈압, 말초 냉감, CRT 지연, 기면)
2. 즉시 혈관 접근(IV/IO) 확보 후 20 mL/kg 결정질 수액 급속 투여 (최대 60 mL/kg까지 반복 가능)
3. 수액 반응 재평가 (V/S, CRT, 의식)
4. 반응 없으면: 추가 수액 20 mL/kg 반복 투여 (총 60 mL/kg까지)
5. 수액 불응성 쇼크: 혈관수축제 시작 (도파민 또는 노르에피네프린), 기도 관리, 내분비/대사 원인 감별
6. 전문 치료 가능한 응급의료센터 이송 준비

한눈에 비교!

| 구분 | 저혈량성/분배성 쇼크 (Hypovolemic/Distributive) | 심인성 쇼크 (Cardiogenic) |
| --- | --- | --- |
| 초기 처치 | 수액 급속 투여 (Bolus) 20 mL/kg | 수액 주의 (5-10 mL/kg 천천히) 이뇨제/Vasoactive drug |
| 청진 소견 | 폐야 맑음 | 폐부종 (수포음, 천명음) |
| 간/경정맥 | 정상 또는 편평 | 간비대, 경정맥 팽창 |

핵심 처치 포인트: 소아 쇼크 환자에서 수액 투여는 생명을 구하는 최우선 처치입니다. 이뇨제나 혈관수축제를 성급하게 사용하지 말고, 충분한 수액 소생술 후 반응 평가를 반드시 기억하세요. 저혈압 환자에서 기도삽관 시행 시 저혈압 악화(RSI 약물로 인한)에 주의해야 합니다.

암기 팁: '소아 쇼크 = 물을 줘라! (수액) → '소아 패혈성 쇼크 60 mL/kg'은 기본 소생술 용량으로 외우세요. 20씩 3번까지 반복!

국시 빈출 포인트: 소아 쇼크 소생술 순서(수액 우선, 그 다음 혈관수축제)가 단골 문제입니다. 특히 **수액 반응 평가 후 추가 처치 결정**은 꼭 알아두세요.

기출 변형 주의!: "초기 수액 20 mL/kg 투여 후 반응이 있어 혈압이 정상화되었습니다. 다음 단계는?" → 수액 유지 및 원인 질환 치료. 또는 "수액 60 mL/kg 후에도 반응이 없습니다" → 혈관수축제 시작 및 기도 삽관 고려 등으로 변형 가능.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 구급대가 4세 여아에게 출동했습니다. 보호자는 "아기가 어제부터 열이 나고 계속 토하고 설사를 했어요. 오늘은 정신이 멍하고 축 늘어졌어요."라고 합니다. 현장 평가 결과, 아이는 기면 상태이고 피부는 차갑고 창백합니다. 모세혈관 재충전 시간은 4초, 요골 맥박은 약하게 촉지되며 맥박수는 160회/분입니다. 혈압은 수동으로 측정 시 70/40 mmHg로 낮습니다. 구급차 내 산소포화도는 95% (비재호흡마스크 10L)입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:

1. **1차 평가(Primary Survey) - Circulation 집중**: 환자는 명백한 쇼크 상태입니다. 구급차 내에서 정맥로(IV) 확보를 시도합니다. 소아는 정맥로 확보가 어려울 수 있으므로 골내주사(Intraosseous, IO) 접근도 준비해야 합니다.

2. **초기 처치 (Initial Management)**: 체중 18kg으로 추정하여 20 mL/kg의 생리식염수(0.9% Normal Saline) 360mL를 5-10분에 걸쳐 급속 투여합니다. 투여 직후 혈압, 맥박, CRT, 의식을 재평가합니다.

3. **반응 평가 후 결정**: 핵심! 혈압이 여전히 낮고 쇼크 징후가 지속된다면, 추가 20 mL/kg 수액을 즉시 또 투여합니다. 이송 중에도 수액을 연속적으로 투여하며, 총 60 mL/kg까지 반복할 수 있습니다.

4. **의료지도 및 이송**: 직접 의료지도(Direct Medical Control)를 통해 수액 반응과 추가 처치(혈관수축제 사용 등)에 대한 지침을 받을 수 있습니다. 이송 중 환자의 호흡 상태(호흡곤란, 폐부종 징후)를 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:

- **1급 응급구조사 업무범위**: 소아 정맥로 확보 및 수액 투여는 1급 응급구조사 업무 범위 내입니다. 단, 혈관수축제(도파민 등) 투여는 직접 의료지도 하에 가능합니다.

- **수액 과부하 주의**: 수액 투여 중 폐부종(호흡곤란 악화, 청색증, 기침)이나 간비대가 발생하면 즉시 투여 속도를 늦추거나 중단하고 의료지도를 요청해야 합니다.

- **저혈당(Hypoglycemia) 감별**: 소아는 탈수/쇼크 시 저혈당이 동반될 수 있습니다. 현장 혈당 측정(Point-of-care Glucose)을 실시하고, 저혈당이 확인되면 의료지도 하에 포도당을 투여합니다.

현장 처치 프로토콜:

1. 기도 유지 (필요 시 보조 환기, 산소 투여) → 2. 혈관 접근(IV/IO) 시도 (2회 이내, 90초 이내) → 3. 20 mL/kg 수액 급속 투여 (5-10분) → 4. 반응 평가 → 5. 반응 없으면 2-3단계 반복 (최대 60 mL/kg) → 6. 불응 시 혈관수축제 (도파민 5-10 mcg/kg/min, 의료지도) → 7. 최단 시간 내 응급의료센터 이송

선배 응급구조사의 한마디: "소아 쇼크는 정말 빠르게 진행돼요. '얼른 병원에 데려가야지' 생각할 시간에 구급차 안에서 **수액을 먼저 꽂고 20 mL/kg을 확실히 넣어주는 것**이 골든타임을 지키는 길입니다. 수액 투여하고도 안 좋으면 당황하지 말고 또 20 mL/kg을 투여하세요. 총 60 mL/kg까지는 안심하고 넣을 수 있다는 걸 꼭 기억하세요!"

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