# 소아 쇼크 환자에서 정맥로 확보가 불가능할 경우 대체 투여 경로로 가장 먼저 고려해야 하는 것은?

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> subject: 소아 쇼크

## 문제

소아 쇼크 환자에서 정맥로 확보가 불가능할 경우 대체 투여 경로로 가장 먼저 고려해야 하는 것은?

## 보기

1. 중심정맥관 삽입을 통한 약물 투여
2. 골내 주사를 통한 약물 및 수액 투여 **✔ 정답**
3. 피하 주사를 통한 수액 투여
4. 기관내 삽관 후 기관내 약물 투여
5. 직장 내 약물 투여

**정답: 2**

## 해설

소아 쇼크 환자에서 정맥로 확보가 90초 이내 또는 3회 시도에 실패할 경우 골내 주사(IO)를 즉시 시행해야 한다. 골내 경로는 수액, 혈액제제, 모든 응급 약물 투여가 가능하며 정맥 투여와 동등한 효과를 나타낸다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 응급환자에서 혈관 접근로 확보(Vascular Access)가 어려울 때의 대체 경로 우선순위를 묻는 전형적인 국가고시 문제입니다. 소아는 혈관이 가늘고 쇼크 상태에서는 말초혈관 수축으로 인해 정맥로(IV) 확보가 매우 어려운 상황이 발생합니다. 이때 응급구조사가 가장 먼저 고려해야 할 대체 경로는 골내주사(Intraosseous, IO)입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

소아 쇼크 환자에서 말초정맥로(IV) 확보가 90초 이내 또는 3회 시도에 실패했을 때, 즉시 골내주사(IO)를 시행하는 것이 국제 소아소생술(PALS) 가이드라인 및 한국심폐소생술(KALS) 가이드라인의 핵심입니다. 골내 공간(주로 경골 근위부)에는 골수정맥동(Bone Marrow Sinusoids)이 풍부하여, 여기로 주입된 약물과 수액이 빠르게 전신 순환계로 흡수됩니다. 따라서 정맥 투여와 동등한 효과를 보이며, 모든 응급 약물과 수액, 혈액제제 투여가 가능합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

①번 중심정맥관(Central Line) 삽입: 이는 숙련된 의사가 시행해야 하며, 삽입 시간이 오래 걸리고 합병증 위험이 높아 혼동 주의! 병원 전 단계나 응급 상황에서 1차 대체 경로로 권장되지 않습니다.

③번 피하주사(Subcutaneous Injection): 쇼크 상태에서는 피하 혈류가 감소하여 약물 흡수가 거의 되지 않으므로 응급 상황에서 절대 사용하지 않습니다.

④번 기관내 약물 투여(Endotracheal Administration): 혼동 주의! 심폐소생술(CPR) 중 IV/IO 접근이 불가능할 때 에피네프린, 리도카인, 아트로핀, 날록손(LEAN) 등 일부 약물의 기관내 투여가 고려될 수 있습니다. 그러나 최신 가이드라인에서는 IO가 가능해짐에 따라 기관내 투여는 흡수율이 불안정하여 더 이상 1차 옵션이 아닙니다. 수액은 기관내로 투여할 수 없습니다.

⑤번 직장 내 약물 투여(Rectal Route): 항경련제(디아제팜 등)나 해열제 제한적으로 사용되나, 쇼크 환자의 수액 및 응급 약물 소생을 위한 주 경로가 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

소아 쇼크 처치의 핵심 흐름은 다음과 같습니다: 1차 평가(ABCDE) 및 쇼크 인지 → 산소 공급(Oxygen) 및 환기 보조 → 말초정맥로(IV) 확보 시도 (90초 이내) → 실패 시 즉시 골내주사(IO) 확보 → 생리식염수(0.9% NS) 20mL/kg 신속 투여(수혈 전까지 3회 반복 가능) → 쇼크 지속 시 기저 질환 감별(심인성, 분배성 등) 및 혈관수축제(도파민, 에피네프린) 사용을 고려해야 합니다.

개념 정리: 소아 쇼크 환자 혈관 접근로 우선순위

1순위: 말초정맥로(IV) 확보

2순위 (IV 실패 시): 골내주사(IO) 확보 (가장 먼저 고려)

3순위 (고려): 중심정맥관(CVP line) (병원 내 의사 시행)

(비권장): 기관내 투여, 피하주사, 근육주사(쇼크 시 흡수 불량)

한눈에 비교!

| 투여 경로 | 쇼크 시 흡수 속도 | 수액 투여 가능 여부 | 병원 전 단계 사용 |
| --- | --- | --- | --- |
| 정맥(IV) | 즉시 | 가능 | 1순위 |
| 골내(IO) | 즉시 (정맥과 동등) | 가능 | 2순위 (매우 권장) |
| 기관내(ET) | 느리고 불규칙 | 불가능 | 최후 고려 (비권장) |
| 피하(SC)/근육(IM) | 매우 느림 | 불가능 | 사용 금지 |

핵심 처치 포인트

소아 쇼크에서 골내주사(IO) 시행 위치는 경골 근위부(Proximal Tibia)가 가장 일반적입니다. 경골 결절(Tibial Tuberosity)에서 내측으로 약 1-2cm, 아래로 1-2cm 지점을 천자합니다. 혼동 주의! 소아에서는 원위부 대퇴골(Distal Femur)이나 상완골 두(Humeral Head)도 사용 가능하나, 경골이 가장 접근이 쉽고 안전합니다.

암기 팁
“소아 정맥 90초 뚝! 안 되면, 뼈(IO)로 바로 직행!”

국시 빈출 포인트
1급 응급구조사 국가고시에서 이 문제는 소아 전문소생술(PALS) 알고리즘과 결합하여 자주 출제됩니다. 특히 “쇼크 인지 후 IV 확보 실패 → IO 전환”이라는 흐름과, IO를 통해 투여 가능한 약물(에피네프린, 아데노신, 중탄산나트륨 등)의 종류를 함께 묻는 유형이 많습니다.

기출 변형 주의!
“만 3세 쇼크 환자, 90초 동안 정맥로 확보 3회 실패, 이후 응급구조사의 가장 적절한 다음 처치는?” (정답: 경골 근위부 골내주사 시행 및 생리식염수 20mL/kg 신속 투여)

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 구급대가 신고를 받고 출동하여 생후 18개월 영아를 만났습니다. 보호자는 “아이가 며칠 동안 설사를 심하게 하다가 오늘 힘이 없고 축 처져요”라고 합니다. 환아는 의식이 처지고(자극에 반응 느림), 눈이 함몰되어 있으며, 피부 탄력이 떨어져 있습니다. 심박수 180회/분, 모세혈관 재충전 시간(CRT) 4초, 수축기 혈압 65mmHg로 측정되었습니다. 전형적인 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 소견입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**

1. 기도 및 호흡 평가(A, B): 기도는 개방되어 있으나 호흡이 빠르고 얕습니다. 비강 캐뉼라(Nasal Cannula)로 산소를 공급하며 호흡 보조 준비.

2. 순환 평가 및 접근로 확보(C): 즉시 상지의 말초정맥로(IV) 확보를 시도합니다. 소아의 경우 두피 정맥, 전주와(antecubital), 손등 정맥 순으로 시도합니다. 2회 실패 시 경과 시간을 체크하며, 핵심! 90초가 초과되거나 3회 실패하면 즉시 경골 근위부 골내주사(IO)로 전환합니다.

3. 수액 소생술( Fluid Resuscitation): IO가 확보되면 생리식염수 20mL/kg를 신속히 주입(10~20분)합니다. 효과를 재평가하여 쇼크가 지속되면 동일 용량을 3회까지 반복할 수 있습니다.

4. 이송 결정: 중증 소아 쇼크는 소아전문응급의료센터 또는 권역응급의료센터로 이송해야 합니다. 이송 중에도 생체징후를 지속적으로 모니터링하고, 수액을 계속 주입합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

주의! 골내주사(IO)는 다음과 같은 금기 사항이 있습니다: 천자 부위 골절, 이전 IO 시도 실패 부위, 골수염, 심한 연조직염. 또한 IO를 통해 주입 시 통증이 심하므로(의식 있는 경우) 리도카인(Lidocaine) 전처치가 필요할 수 있습니다. 1급 응급구조사 업무범위 내에서 IO 시행은 직접 의료지도 하에 수행되거나, 교육받은 프로토콜에 따라 시행 가능합니다. 응급의료에 관한 법률에 따라 응급구조사의 업무 범위를 반드시 숙지해야 합니다.

현장 처치 프로토콜

소아 쇼크 환자 현장 평가 및 처치 체크리스트

□ 현장 안전 확인

□ 1차 평가 (ABCDE): 기도 개방, 호흡 및 순환 평가

□ 산소 공급 (고농도, 100%)

□ IV 확보 시도 (최대 90초, 3회)

□ 실패 시 IO 즉시 시행 (경골 근위부)

□ 생리식염수 20mL/kg 신속 투여 후 재평가

□ 혈압, 심박수, CRT, 의식 수준 지속 모니터링

□ 적절한 이송 병원 선정 및 의료지도 요청

선배 응급구조사의 한마디
“쇼크는 진행 중인 상태입니다. ‘일단 병원 가자’가 아니라, 현장에서 지체 없이 수액을 넣어야 합니다. 특히 소아는 성인과 달리 혈압이 떨어질 때까지 기다리면 이미 늦습니다. **빠른 맥박(빈맥)과 긴 CRT가 초기 경고 신호**예요! IV가 안 잡힌다고 당황하지 말고, 침착하게 IO를 시행하세요. 뼈 속으로 들어가는 응급구조사의 손이 그 아이를 살리는 마지막 보루입니다.”

## 핵심 개념

- **골내주사 (Intraosseous, IO)** — 뼈 속의 골수정맥동으로 약물이나 수액을 주입하는 응급 혈관 접근법으로 정맥 투여와 동등한 효과를 나타냄
- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock)** — 체액이나 혈액의 손실로 인해 순환 혈액량이 감소하여 조직 관류가 부족해진 상태로 소아에서 가장 흔한 쇼크 유형
- **경골 근위부 (Proximal Tibia)** — 소아에서 골내주사의 가장 일반적인 천자 위치로 경골 결절에서 내측 및 하방 지점
- **소아 전문소생술 (Pediatric Advanced Life Support, PALS)** — 영아와 소아의 심폐정지 및 응급 상황에 대한 체계적인 평가와 소생술 프로토콜
- **모세혈관 재충전 시간 (Capillary Refill Time, CRT)** — 피부에 압박을 가한 후 혈류가 돌아와 원래 색으로 돌아오는 데 걸리는 시간으로 2초 이상이면 비정상

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