# 8세 소아가 심한 설사와 구토로 인한 탈수성 쇼크로 이송 중이다. 초기 수액 소생술 후 혈압은 회복되었으나 빈맥이 지속되고 있다. 이 상황에서 다음 처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 소아 쇼크

## 문제

8세 소아가 심한 설사와 구토로 인한 탈수성 쇼크로 이송 중이다. 초기 수액 소생술 후 혈압은 회복되었으나 빈맥이 지속되고 있다. 이 상황에서 다음 처치로 가장 적절한 것은?

초기 0.9% 생리식염수 20mL/kg 투여 후
- 혈압: 90/60 mmHg (정상 회복)
- 심박수: 140회/분 (지속적 빈맥)
- 모세혈관 재충전 시간: 2초
- 의식: 명료, 피부 색깔 개선됨

## 보기

1. 활력징후를 지속 감시하며 이송을 계속한다 **✔ 정답**
2. 아트로핀을 투여하여 빈맥을 조절한다
3. 추가 수액 20mL/kg를 신속하게 재투여한다
4. 수액 투여를 중단하고 혈압만 감시한다
5. 에피네프린을 즉시 정맥 투여한다

**정답: 1**

## 해설

혈압이 정상으로 회복되고 모세혈관 재충전 시간이 2초 이내로 개선되었으며 의식과 피부 색깔도 호전된 상태이다. 탈수 회복 후 빈맥은 일시적으로 지속될 수 있으므로, 활력징후를 지속 감시하며 이송하는 것이 적절하다. 혈역학적으로 안정된 상태에서 에피네프린이나 아트로핀 투여는 적응증이 없다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 탈수성 쇼크(Hypovolemic Shock) 환자의 초기 수액 소생술(Initial Fluid Resuscitation) 후 혈역학적 평가와 추가 처치 결정을 묻고 있어요. 핵심! 수액 소생술의 목표는 장기 관류(Perfusion)를 회복하는 것이며, 단순히 혈압(BP) 수치 하나만 보고 판단해서는 안 됩니다. 혈압이 정상으로 회복되었더라도 혼동 주의! 빈맥(Tachycardia)이 지속된다면, 탈수 회복 과정에서의 보상 반응(Compensatory Mechanism) 또는 과도한 수액 투여로 인한 심장 과부하 가능성도 고려해야 합니다. 본 문제에서는 혈압, 모세혈관 재충전 시간(CRT), 의식, 피부 색깔 등 모든 지표가 호전되었으므로, 추가적인 약물이나 수액은 필요 없습니다. 현재 가장 적절한 처치는 지속적인 활력징후 감시(Continuous V/S Monitoring)이며, 불필요한 중재는 오히려 환자에게 해가 될 수 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 1번입니다. 핵심! 초기 수액(0.9% 생리식염수 20mL/kg) 투여 후 혈압(90/60 mmHg)이 소아 정상 범위로 회복되었고, 모세혈관 재충전 시간(2초) 정상, 의식이 명료하며 피부 색깔도 개선되었습니다. 이는 수액 소생술에 반응(Responder)한 상태이며, 추가적인 수액이나 혈관수축제(Vasopressor) 투여가 필요 없는 안정된(Stabilized) 상황입니다. 따라서 빈맥은 보상 반응이 남아 있을 수 있으므로, 활력징후를 지속 감시하며 안전하게 이송하는 것이 최선의 처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 정답: 위의 근거대로 추가 중재 없이 감시 및 이송이 가장 적절합니다.
② 혼동 주의! **아트로핀(Atropine)**은 서맥(Bradycardia) 환자에게 사용하는 약물로, 빈맥 환자에게 투여하면 오히려 심박수를 더 증가시켜 심근 산소 요구량을 증가시키고 심실세동(VF)을 유발할 수 있으므로 적응증이 전혀 아닙니다.
③ **추가 수액 20mL/kg 재투여**는 혈압이 회복되지 않거나(Non-Responder) 불안정한 쇼크 징후가 지속될 때 고려합니다. 현재는 혈압이 정상이고 말단 관류(CRT, 피부색)가 개선되었으므로 추가 수액은 과다 수액(Volume Overload)에 의한 폐부종(Pulmonary Edema) 위험이 있으므로 부적절합니다.
④ **수액 투여 중단 및 혈압만 감시**는 부적절합니다. 수액 투여는 중단할 수 있지만, 활력징후 전반(심박수, 호흡수, 혈압, 산소포화도, 의식수준)을 통합적으로 감시해야 합니다. 혈압만 감시해서는 환자의 상태 변화를 놓칠 수 있습니다.
⑤ **에피네프린(Epinephrine) 즉시 정맥 투여**는 절대 금기 사항입니다. 에피네프린은 분배성 쇼크(Anaphylactic Shock) 또는 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock) 등에서 혈관 수축을 위해 사용하지만, 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)에서는 수액 소생술이 최우선입니다. 혈압이 정상인 상태에서 에피네프린을 투여하면 심박수와 혈압이 급격히 상승하여 심근 손상을 초래할 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
소아 탈수성 쇼크에서 수액 소생술 후 반응은 3가지로 분류합니다:
- **반응(Responder)**: 혈압, 맥박, CRT, 의식이 모두 정상화 → 추가 수액 없이 감시 및 유지.
- **일시 반응(Transient Responder)**: 초기에는 호전되나 다시 악화 → 추가 수액 재투여 및 출혈/감염 등 원인 감별.
- **무반응(Non-Responder)**: 전혀 호전 없음 → 대량 수액 투여 및 혈관수축제(Vasopressor) 고려, 외과적 원인(출혈 등) 의심.
이 문제는 전형적인 **반응(Responder)** 사례입니다.

개념 정리: 소아 탈수성 쇼크 수액 소생술 반응 평가

| 반응 유형 | V/S 및 임상 소견 | 처치 |
| --- | --- | --- |
| 반응(Responder) | BP 정상, HR 정상화 또는 경미한 빈맥, CRT | 감시 및 이송, 추가 중재 불필요 |
| 일시 반응(Transient) | 초기 호전 후 재악화, BP 불안정, 빈맥 지속 | 추가 수액 재투여, 원인 감별(출혈/감염) |
| 무반응(Non-Responder) | BP 회복 안 됨, 쇼크 지속, CRT >3초, 의식 저하 | 대량 수액(40-60mL/kg), 혈관수축제 고려, 외과적 원인 의심 |

한눈에 비교!:
- **소아 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) vs 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)**: 전자는 수액 반응이 좋으나, 후자는 수액이 폐부종을 악화시킬 수 있습니다. 감별 포인트는 간 비대(Hepatomegaly), 경정맥 팽창(JVD), 심잡음(Murmur) 유무입니다.
- **아트로핀(Atropine) vs 에피네프린(Epinephrine)**: 아트로핀은 서맥(무수축/서맥성 부정맥) 치료제, 에피네프린은 쇼크(아나필락시스, 심정지) 및 기관지 확장제입니다. 빈맥 환자에게 두 약물 모두 절대 금기입니다.

핵심 처치 포인트:
- 소아 쇼크의 **최우선 처치**는 기도 확보(A) → 호흡 보조(B) → 순환 유지(C) 순서이며, 저혈량성 쇼크 시 **수액 소생술(20mL/kg 볼루스, 최대 60mL/kg까지 반복 가능)**이 핵심입니다.
- 절대 금기: 혈압이 정상인 상태에서 혈관수축제(에피네프린 등)를 예방적으로 투여하지 마세요. 불필요한 약물은 심근 허혈(Myocardial Ischemia)을 유발합니다.

암기 팁:
"**소아 수액 반응 평가, 'BP, HR, CRT, 피부, 의식' 5가지 체크!**"
- BP 정상? (Yes) → HR 안정? (경미 빈맥 허용) → CRT

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 구급대가 8세 여아에게 출동했습니다. "어제부터 설사하고 토했어요. 지금은 좀 나아진 것 같은데, 심장이 너무 빨리 뛰는 것 같아요."라고 엄마가 말합니다. 구급차 내에서 측정한 초기 생체징후: 혈압 80/50 mmHg, 심박수 150회/분, 호흡수 28회/분, CRT 3초, 의식 기면 상태. 피부가 건조하고 눈이 쑥 들어가 있습니다. 즉시 소아 탈수성 쇼크(Hypovolemic Shock)로 판단하고 0.9% 생리식염수 20mL/kg를 신속 정맥 주입(IV Bolus)합니다. 수액 투여 후 10분 뒤 재평가: 혈압 92/62 mmHg, 심박수 138회/분, CRT 2초, 의식 명료, 피부 색깔 개선됨. 부모님은 "아이가 괜찮아진 것 같은데 왜 심장은 여전히 빨리 뛰나요?"라고 걱정합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **1차 평가(Primary Survey) 반복**: A(기도 개방성 확인), B(호흡음 대칭, 호흡곤란 여부), C(맥박 질, 혈압, CRT), D(의식수준 AVPU), E(전신 노출 및 체온 확인).
2. **수액 반응 평가**: 위에서 설명한 5가지 지표(BP, HR, CRT, 피부, 의식)를 모두 체크. 현재는 모든 지표가 호전되었으므로 **반응(Responder)** 상태.
3. **지속적 감시(Continuous Monitoring)**: 핵심! 구급차 내에서 심전도(ECG) 모니터, 비침습적 혈압(NIBP) 5분 간격, 맥박 산소포화도(SpO2) 및 호기말 이산화탄소 분압(EtCO2, 기도 삽관 시)을 지속 측정하며 이송합니다.
4. **이송 병원 선정**: 탈수성 쇼크가 회복되었지만, 추가 악화 가능성이 있으므로 **소아 응급실(소아 전문 의사 상주) 또는 권역응급의료센터**로 이송하는 것이 안전합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 해서는 안 될 행동: 불필요한 약물(아트로핀, 에피네프린) 투여는 심각한 부작용(심실 부정맥, 심근 허혈)을 유발하므로 **직접 의료지도 없이 절대 투여 금지**.
- **의료지도 요청 상황**: 만약 추가 수액 후에도 혈압이 회복되지 않거나(Non-Responder) 의식이 더 나빠진다면, **즉시 의료지도 의사에게 무전하여 에피네프린 지속 정맥 주입(IV Infusion) 또는 골내주사(IO)를 통한 약물 투여 지침을 요청**해야 합니다.
- **이송 중 주의**: 구토로 인한 기도 흡인(Aspiration) 위험을 고려하여 환자를 **회복 자세(Recovery Position) 또는 측와위(Side-lying)로 이송**하고, 산소 마스크를 통해 2-4 L/min 산소를 공급합니다.

현장 처치 프로토콜:
**소아 저혈량성 쇼크 병원 전 프로토콜**
1. 기도 확보 및 산소 공급 (O2 2-4 L/min via mask)
2. 정맥로(IV) 또는 골내주사(IO) 확보
3. 0.9% 생리식염수 20mL/kg 신속 주입 (최대 60mL/kg까지 반복)
4. 5-10분 후 재평가 (BP, HR, CRT, 의식, 피부색)
5. 반응(Responder): 지속 감시 및 이송
6. 일시 반응/무반응: 추가 수액 재투여 + 의료지도 요청 + 혈관수축제 고려

선배 응급구조사의 한마디
"응급구조사님, 소아 환자는 어른과 달라요! 혈압이 정상으로 돌아왔다고 안심하지 말고, 빈맥이 사라질 때까지 계속 눈과 손을 떼지 마세요. 특히 이 문제처럼 '빈맥만 남았다'면, 수액 과다인지 아닌지 반드시 폐 청진(Chest Auscultation for Crackles)과 간 비대(Hepatomegaly)를 확인해야 합니다. 불필요한 약물 하나가 아이의 생명을 앗아갈 수 있다는 걸 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **저혈량성 쇼크** — 체내 혈액 또는 체액 부족으로 인해 심박출량이 감소하고 조직 관류가 저하되는 쇼크의 가장 흔한 형태입니다. 주 원인은 출혈, 탈수, 화상 등입니다.
- **수액 소생술** — 저혈량성 쇼크 환자에게 정맥로를 통해 결정질 수액(예: 0.9% 생리식염수, 링거액)을 신속히 투여하여 혈액량을 보충하고 혈역학적 안정성을 회복시키는 치료입니다. 소아에서는 20mL/kg 볼루스로 시작합니다.
- **모세혈관 재충전 시간** — 손가락 끝이나 발바닥을 5초간 압박한 후 혈색이 돌아오는 시간을 측정하는 말초 관류 평가 지표입니다. 정상은 2초 이내이며, 3초 이상이면 저관류 상태를 의미합니다.
- **반응** — 수액 소생술 후 혈압, 심박수, 모세혈관 재충전 시간, 의식, 피부 색깔 등 모든 지표가 정상화된 상태입니다. 추가 중재 없이 지속적인 감시 및 이송이 필요합니다.
- **혈관수축제** — 혈관을 수축시켜 혈압을 상승시키는 약물(예: 에피네프린, 노르에피네프린)입니다. 저혈량성 쇼크에서는 수액 소생술이 우선이며, 수액에 반응하지 않는 무반응(Non-Responder) 상태에서 의료지도 하에 사용을 고려합니다.

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