# 소아 패혈성 쇼크 환자에서 수액 소생술에 반응하지 않아 혈관수축제 투여를 고려하고 있다. 소아 패혈성 쇼크에서 1차 선택 혈관작용제로 가장 적절한 것은?

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> subject: 소아 쇼크

## 문제

소아 패혈성 쇼크 환자에서 수액 소생술에 반응하지 않아 혈관수축제 투여를 고려하고 있다. 소아 패혈성 쇼크에서 1차 선택 혈관작용제로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 노르에피네프린 또는 에피네프린 **✔ 정답**
2. 아트로핀
3. 바소프레신
4. 도부타민 단독 투여
5. 에피네프린

**정답: 1**

## 해설

소아 패혈성 쇼크에서 수액 소생술에 반응하지 않는 경우 노르에피네프린 또는 에피네프린이 1차 혈관작용제로 권고된다. 도부타민은 심근 기능 저하가 동반된 경우 보조적으로 사용하며, 바소프레신은 2차 선택제이다. 아트로핀은 혈관수축제가 아니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 패혈성 쇼크(Pediatric Septic Shock)에서 수액 소생술(Fluid Resuscitation) 이후에도 혈역학적 불안정성이 지속될 때, 가장 먼저 고려해야 할 혈관수축제(Vasoactive Agent)에 대해 묻고 있어요. 소아의 패혈증(sepsis)은 성인과 다른 생리적 특성(예: 심박수 증가에 의존적인 심박출량 유지, 낮은 기능적 잔여용량, 미성숙 면역 체계)을 보이므로, 처치 알고리즘이 성인과 차이가 있습니다.

핵심! 2026년 기준 대한소아알레르기호흡기학회 및 국제 소아패혈증 진료지침(SSC Pediatric Guidelines)에 따르면, 수액 소생술에 반응하지 않는 패혈성 쇼크 환자에서 1차 선택 혈관작용제는 노르에피네프린(Norepinephrine) 또는 에피네프린(Epinephrine)입니다. 노르에피네프린은 강력한 알파-1(α-1) 효능제로 혈관 수축을 유도하여 평균 동맥압(MAP)을 높이고, 에피네프린은 알파 및 베타(β) 수용체를 모두 자극하여 수축기능과 혈관 긴장도를 동시에 개선합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ①번입니다. 노르에피네프린(Norepinephrine) 또는 에피네프린(Epinephrine)은 소아 패혈성 쇼크의 1차 혈관작용제로서, 수액 소생술 후에도 저혈압이 지속되는 경우 가장 먼저 사용을 고려해야 합니다. 이는 심근 수축력 저하가 없는 대부분의 패혈성 쇼크 환자에서 말초혈관 저항(SVR)을 증가시켜 혈압을 안정시키는 데 효과적이기 때문입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
②번 아트로핀(Atropine): 아트로핀은 부교감신경 억제제로, 증상이 있는 서맥(Symptomatic Bradycardia) 환자의 일시적 치료에 사용되며 혈관수축제가 아니므로 오답입니다.
③번 바소프레신(Vasopressin): 바소프레신은 2차 혈관작용제(Second-line agent)로, 1차 약제에 반응하지 않는 난치성 쇼크에서 고려하거나 혈관확장성 쇼크(Vasodilatory Shock)에서 추가할 수 있습니다. 1차 선택제는 아닙니다.
④번 도부타민(Dobutamine) 단독 투여: 도부타민은 강력한 베타-1(β-1) 효능제로 심박출량 증가에 효과적이나, 말초혈관을 확장시켜 오히려 저혈압을 악화시킬 수 있습니다. 심근 기능 저하(Myocardial Dysfunction)가 동반된 경우 노르에피네프린과 병용하거나 단독으로 사용하지만, 1차 선택제가 아닙니다.
⑤번 에피네프린(Epinephrine) 단독: 에피네프린은 정답에 포함되지만, "노르에피네프린 또는 에피네프린"이라는 1차 선택의 범주에 포함되므로 ①번이 보다 포괄적인 정답입니다. 단독으로 언급된 선택지는 불완전합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
소아 패혈성 쇼크 치료는 다음 단계로 진행됩니다: 1) 첫 1시간 이내 40-60 mL/kg의 등장성 결정질 수액(Isotonic Crystalloid) 투여(단, 폐부종이나 간비대(hepatomegaly) 징후를 관찰하며 신중히), 2) 수액 반응 평가, 3) 반응 없으면 중심정맥관(CVC) 확보 후 1차 혈관수축제 시작, 4) 반응 없으면 2차 혈관수축제(에피네프린/노르에피네프린 교체 또는 바소프레신, 도부타민 추가), 5) 난치성 쇼크 시 스테로이드(Hydrocortisone) 고려. 성인의 패혈성 쇼크 1차 약제가 노르에피네프린인 점과 달리, 소아에서는 노르에피네프린과 에피네프린이 모두 1차 선택으로 인정된다는 차이가 있습니다.

개념 정리: 소아 패혈성 쇼크 혈관작용제 선택 알고리즘: 수액 불응성 쇼크 → 1차: 노르에피네프린 또는 에피네프린 → 2차: 바소프레신, 도부타민(심근 기능 저하 시), 또는 에피네프린/노르에피네프린 교체 → 난치성: 하이드로코르티손(Hydrocortisone).

한눈에 비교!:

| 상태 | 1차 선택 | 2차 선택(고려) |
| --- | --- | --- |
| 성인 패혈성 쇼크 | 노르에피네프린 | 바소프레신, 에피네프린 |
| 소아 패혈성 쇼크 | 노르에피네프린 또는 에피네프린 | 바소프레신, 도부타민, 에피네프린/노르에피네프린 교체 |
| 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock) | 도부타민 (저혈압 시 노르에피네프린 병용) | 밀리논(Milrinone) |

핵심 처치 포인트: 소아 패혈성 쇼크에서 수액 소생술 시 간비대, 폐 수포음(Crackles) 발생 시 즉시 중단하고 혈관수축제를 고려하세요. 수액 과부하가 소아의 이환율(Morbidity)을 증가시킬 수 있습니다.

암기 팁: "소아 패혈 쇼크, 수액만으론 안 되네 → 노르에피(노르에피네프린) 아니면 에피(에피네프린) 넣자!" (N or E)

국시 빈출 포인트: 소아 패혈성 쇼크의 혈관작용제 선택은 성인과의 차이점을 강조하는 식으로 출제됩니다. 특히 "1차 선택이 무엇인가"와 "성인과 소아의 차이"를 구분하여 암기하세요.

기출 변형 주의!: "수액 소생술 후에도 소아 환자의 혈압이 70/40mmHg이고, 간비대 없이 폐 청진음이 깨끗할 때 다음 중 가장 우선해야 할 처치는?" 형태로, 수액 추가 투여 vs 혈관수축제 시작을 구분하게 하는 문제로 변형될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 구급대가 2세 여아의 호흡 곤란 신고를 받고 출동했습니다. 엄마는 "아기가 오늘 아침부터 열이 나고 힘없이 축 처져요"라고 말합니다. 현장 도착 시 환아는 반응이 둔하고, 모세혈관 재충전 시간(CRT)이 4초로 지연되었으며, 맥박이 빨리 뛰고(180회/분), 수축기 혈압이 70mmHg로 측정됩니다. 피부는 차갑고 창백합니다. 이미 타 병원 응급실을 방문했으나 수액을 맞고 퇴원한 상태입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. 핵심! 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)를 시행합니다. 기도(Airway)는 개방, 호흡(Breathing)은 빠르고 얕음(분당 50회), 순환(Circulation)은 저관류 상태입니다. 즉시 정맥로(IV) 또는 골내주사(IO)를 확보합니다.
2. 20 mL/kg의 등장성 수액(생리식염수 또는 링거액)을 빠르게 주입하고, 간비대, 폐 수포음, 경정맥 팽창 여부를 관찰합니다. 1차 수액 후에도 혈압이 70mmHg로 반응이 없다면(수액 불응성), 직접 의료지도(Medical Control)를 통해 노르에피네프린(Norepinephrine) 0.05-1 mcg/kg/min 또는 에피네프린(Epinephrine) 0.1-1 mcg/kg/min을 지속 정맥 주입(Continuous IV Infusion)하라는 지시를 받을 수 있습니다.
3. 이송 중에는 혈압(BP), 심박수(HR), 호흡수(RR), 의식 수준(AVPU 척도)을 5분마다 재평가합니다. 이송 목적지는 소아 중환자실(PICU)이 있는 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)여야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
1. 금기! 수액 소생술 시 첫 1시간 내에 60 mL/kg을 초과하여 주입하지 않도록 주의하세요. 폐부종, 간비대, 호흡곤란 악화를 유발할 수 있습니다.
2. 1급 응급구조사는 혈관수축제를 지속 정맥 주입하기 위해서는 반드시 직접 의료지도(On-line Medical Direction)를 받아야 하며, 용량 계산(체중 기반)에 실수가 없도록 합니다.
3. 혈관수축제 주입 중에는 혼동 주의! 혈관외유출(Extravasation)이 발생하면 심한 조직 괴사가 올 수 있으므로, 주사 부위를 자주 확인하고, 유출이 의심되면 즉시 주입을 중단하고 펜톨아민(Phentolamine) 처치를 위해 의료지도를 요청합니다.
4. 소아는 보상 능력이 뛰어나다가 갑자기 악화되는 경향이 있으므로, 생체징후가 정상 범위(예: 혈압 연령별 5백분위수 이상)라도 저관류 징후(CRT 3초 이상, 피부 반점, 의식 저하)가 있다면 계속 경과를 관찰합니다.

현장 처치 프로토콜: 소아 패혈성 쇼크 병원 전 처치: 1) 현장 안전 확인 → 2) 1차 평가(ABCDE) 및 산소 공급 → 3) 혈당 확인(저혈당 시 포도당 투여) → 4) IV/IO 확보 후 수액 20 mL/kg 불러스(bolus) → 5) 반응 평가 후 추가 수액 또는 의료지도에 따른 혈관수축제 시작 → 6) 신속 이송(소아 중환자실 가능 응급의료기관).

선배 응급구조사의 한마디: "소아는 작은 성인이 아니에요! 패혈성 쇼크 초기에는 정상 혈압을 유지하다가 갑자기 '푹' 떨어지는 경우가 많아요. CRT, 의식 수준, 피부 상태 같은 미세한 징후를 놓치지 말고, 수액을 줄 때는 '아기의 간이 부어오르지 않았는지, 숨소리가 더 거칠어지지 않았는지'를 항상 확인하세요. 그리고 의료지도 요청할 때는 환아의 체중(추정치라도), 현재 생체징후, 수액 투여량을 정확히 보고해야 합니다."

## 핵심 개념

- **패혈성 쇼크(Septic Shock)** — 감염에 의해 발생한 패혈증이 심화되어, 충분한 수액 공급에도 불구하고 지속적인 저혈압과 조직 저관류가 나타나는 상태를 말한다.
- **혈관수축제(Vasoactive Agent)** — 혈관의 수축을 유도하여 혈압을 상승시키고 조직 관류를 개선하는 약물로, 노르에피네프린, 에피네프린, 도파민, 바소프레신 등이 있다.
- **직접 의료지도(On-line Medical Direction)** — 응급구조사가 병원 전 단계에서 특정 처치(약물 투여, 기관내삽관 등)를 시행하기 전에 의사(의료지도의사)로부터 전화나 무선통신을 통해 실시간으로 지시를 받는 과정이다.
- **수액 소생술(Fluid Resuscitation)** — 저혈량증이나 쇼크 상태에서 순환 혈액량을 증가시키기 위해 정맥 또는 골내로 등장성 수액을 신속하게 주입하는 처치를 말한다.
- **저관류** — 장기와 조직에 충분한 혈액이 공급되지 못하는 상태로, 패혈성 쇼크에서 모세혈관 재충전 시간 지연, 의식 저하, 핍뇨 등의 증상으로 나타난다.

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