# 2세 남아가 수분 전부터 시작된 호흡곤란으로 119에 신고되었다. 현장 도착 시 환아는 의식이 저하되어 있고 청색증이 관찰된다. 백밸브마스크 환기를 시작하였으나 환기 저항이 높고 가슴 상승이 불충분하다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 소아 호흡곤란·호흡부전

## 문제

2세 남아가 수분 전부터 시작된 호흡곤란으로 119에 신고되었다. 현장 도착 시 환아는 의식이 저하되어 있고 청색증이 관찰된다. 백밸브마스크 환기를 시작하였으나 환기 저항이 높고 가슴 상승이 불충분하다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?

연령: 2세
- 의식: 반응 저하(통증 자극에만 반응)
- 산소포화도: 측정 불가(청색증)
- 호흡수: 6회/분(얕고 불규칙)
- 백밸브마스크 환기: 저항 높음, 가슴 상승 불충분
- 구강 내 이물질: 육안으로 확인되지 않음

## 보기

1. 보호자에게 환아를 안도록 하여 안정을 유도한 후 이송을 준비한다
2. 복부 밀어올리기를 5회 시행하여 이물질 제거를 시도한다
3. 즉시 흉부 압박을 시작하고 자동심장충격기를 준비한다
4. 마스크 밀착 상태와 기도 개방 자세를 재확인하고 이물질 유무를 재평가한다 **✔ 정답**
5. 산소 유량을 최대로 높이고 비재호흡 마스크로 교체하여 자발 호흡을 기다린다

**정답: 4**

## 해설

백밸브마스크 환기 시 가슴 상승이 불충분한 경우 가장 먼저 확인해야 할 사항은 마스크 밀착 상태 불량과 기도 개방 자세 불량이다. 두부 후굴-하악 거상법이 올바르게 시행되고 있는지, 마스크가 얼굴에 완전히 밀착되어 있는지 재확인하고, 기도 내 이물질 가능성도 재평가해야 한다. 의식 저하와 서호흡이 있으나 맥박이 확인되지 않은 상황이 아니므로 흉부 압박은 현 단계에서 적응증이 아니다. 의식 저하 환아에게 비재호흡 마스크로 교체하거나 자발 호흡을 기다리는 것은 위험하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 기도 관리(Paediatric Airway Management)에서 백밸브마스크 환기(Bag-Valve-Mask Ventilation, BVM) 실패 시 우선 확인해야 할 사항을 묻고 있어요. 소아심폐소생술(PALS) 가이드라인에 따르면, BVM 환기 시 가슴 상승이 불충분하고 저항이 높은 경우 가장 먼저 확인할 것은 **마스크 밀착 상태와 기도 개방 자세**입니다. 또한 의식 저하 환자에서 기도 폐쇄의 흔한 원인인 기도 내 이물질(Foreign Body Airway Obstruction, FBAO) 가능성을 재평가하는 것도 필수 단계입니다. 이 환아는 의식 저하와 청색증이 있으나 맥박이 있는 상태이므로, 아직 흉부 압박(CPR)이나 제세동(Defibrillation) 단계가 아닙니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답 ④번은 BVM 환기 실패 시 가장 기본적이고 우선적인 처치입니다. 핵심! 마스크가 얼굴에 완전히 밀착되지 않았거나(C마법 미흡), 머리가 적절히 후굴되지 않아 혀가 기도를 막고 있는 경우가 가장 흔한 원인입니다. 따라서 먼저 **두부 후굴-하악 거상법(Head Tilt-Chin Lift) 또는 하악 거상법(Jaw Thrust)**을 재확인하고, 마스크 크기가 적절한지, 새지 않는지 점검해야 합니다. 이후에도 개선되지 않으면 **경구 기도유지기(Oropharyngeal Airway, OPA) 또는 비강 기도유지기(Nasopharyngeal Airway, NPA)** 삽입을 고려합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 보호자에게 안도록 하는 것은 호흡 곤란이 경미한 경우에 해당하며, 현재는 의식 저하와 청색증이 동반된 생명 위급 상황이므로 절대 안정을 기다리면 안 됩니다.
② 복부 밀어올리기(Heimlich Maneuver)는 혼동 주의! 완전 기도 폐쇄(Conscious Choking)가 의심될 때 시행합니다. 본 문제는 구강 내 이물질이 육안으로 확인되지 않았고, BVM 시 저항이 높지만 가슴 상승이 불충분할 뿐 완전 폐쇄로 확진되지 않았습니다. 또한 2세 영아에게는 복부 밀어올리기보다 등 타격(Back Blows)과 가슴 밀기(Chest Thrusts)가 권장됩니다.
③ 즉시 흉부 압박을 시작하는 것은 혼동 주의! 맥박이 확인되지 않은 무맥성 상태(심정지)에서 시행합니다. 이 환아는 아직 맥박이 있다고 가정하므로(문제에서 맥박 소실 언급 없음), BVM 실패 원인을 먼저 교정해야 합니다.
⑤ 혼동 주의! 의식이 저하된 환아에게 비재호흡 마스크(Non-Rebreather Mask, NRB)를 적용하여 자발 호흡을 기다리는 것은 생명을 위협하는 행위입니다. 이 환아는 호흡 부전(Respiratory Failure) 상태로 즉시 양압 환기(Positive Pressure Ventilation)가 필요하며, 자발 호흡을 기다리는 것은 금기입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 소아기도폐쇄 원인: 혀(Lingual obstruction), 이물질(FBAO), 후두개염(Epiglottitis), 크룹(Croup), 기관지염(Bronchiolitis).
- BVM 환기 실패 시 알고리즘: 1) 마스크 밀착/기도 개방 자세 재확인 2) 기도 보조기구 삽입(OPA/NPA) 3) 2인 BVM 환기 시도 4) 기관내삽관(Endotracheal Intubation) 또는 성문상 기도기(Supraglottic Airway, SGA) 고려.
- 소아 기도 해부학적 특징: 성인에 비해 기도가 좁고, 후두가 앞쪽 위에 위치하며, 편도가 커서 삽관이 어려움.

개념 정리: 소아 BVM 환기 실패 시 1차 평가 및 처치 순서

| 단계 | 확인 및 조치 |
| --- | --- |
| 1. 기도 개방 자세 | 두부 후굴-하악 거상법(척추 손상 의심 시 하악 거상법) 재확인 |
| 2. 마스크 밀착 | C-E 기법(엄지와 검지로 C자, 중지약지소지로 E자)으로 마스크 밀착 확인 및 마스크 크기 재평가 |
| 3. 기도 이물질 | 구강 내 육안 확인 및 후두경(Laryngoscope)을 이용한 직접 확인 고려 |
| 4. 기도 보조기구 | 경구 기도유지기(OPA) 삽입 시도 (의식 저하 환자에서 효과적) |
| 5. 고급 기도 관리 | 2인 BVM 환기 후에도 개선 없으면 기관내삽관 또는 성문상 기도기 삽입 고려 |

한눈에 비교!

| 상태 | 처치 |
| --- | --- |
| 완전 기도 폐쇄 (의식 있음) | 등 타격 + 가슴 밀기 (2세) 또는 복부 밀어올리기 (소아 이상) |
| 완전 기도 폐쇄 (의식 없음) | 바로 BVM 환기 시작. 환기 실패 시 흉부 압박 (CPR) 시작 및 후두경으로 이물질 제거 시도 |
| 부분 기도 폐쇄 (BVM 가능) | 마스크 밀착 및 기도 개방 자세 재확인. 필요 시 기도 보조기구 사용 |

핵심 처치 포인트: 핵심! BVM 환기 시 가슴 상승이 불충분하면 가장 먼저 **기도 개방 자세와 마스크 밀착을 재확인**하고, 이후에도 실패 시 기도 이물질을 의심해야 합니다. 절대 성급하게 흉부 압박으로 넘어가지 마세요.

암기 팁: **"마스크 먼저, 기도 확인, 이물질도"**로 암기하세요. BVM 실패 시 3가지를 순서대로 확인: 1) 마스크(Mask) 밀착, 2) 기도(Airway) 개방 자세, 3) 이물질(Foreign body) 재평가.

국시 빈출 포인트: 소아 기도 관리 문제는 BVM 환기 실패 시 우선 조치와 완전 기도 폐쇄와 부분 기도 폐쇄의 감별이 자주 출제됩니다. 특히 "의식 저하 + 청색증" 상황에서 BVM이 안 될 때의 순차적 접근을 반드시 숙지하세요.

기출 변형 주의!: 문제에서 "백밸브마스크 환기 시 저항이 높고 가슴 상승 불충분"이라는 조건을 제시하고, "가장 먼저 해야 할 행동"을 묻는 유형이 빈출입니다. 기도 이물질 의심 시 후두경을 이용한 직접 확인과 마그릴 겸자(Magill Forceps)를 사용한 제거도 함께 물어볼 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 구급대가 2세 남아의 호흡 곤란 신고를 받고 출동했습니다. 현장에 도착하니 보호자가 "아이가 갑자기 숨을 못 쉬어요!"라며 당황해하고 있습니다. 환아는 창백하고 입술 주변이 푸르스름합니다(청색증). 의식은 통증 자극에만 간신히 반응하며, 호흡은 얕고 느립니다(6회/분). 즉시 백밸브마스크(BVM)를 이용한 양압 환기를 시작했지만, 주머니를 압박할 때 저항이 심하고 가슴이 거의 올라오지 않습니다. 구강 내를 확인했으나 이물질은 보이지 않습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **안전 확인 및 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**
- A(기도): 환아 머리를 약간 후굴시키고 턱을 들어 올렸으나 가슴 상승 불충분. 하악 거상법(Jaw Thrust) 시도. 핵심! BVM 마스크 밀착 상태를 C-E 기법으로 재확인합니다.
- B(호흡): 흉부 청진 시 호흡음이 매우 약함. 산소포화도 측정 불가. 청색증(Cyanosis) 확인 → 심각한 저산소증(Hypoxemia).
- C(순환): 맥박은 만져짐(확인). 피부가 차갑고 창백함.
2. **처치**: 마스크 밀착을 재확인하고, 머리 위치를 조정한 후 다시 환기 시도. 그래도 개선되지 않으면 **경구 기도유지기(OPA)** 삽입을 시도합니다. OPA가 삽입되면 다시 BVM 환기를 재시도합니다. 소아심폐소생술(PALS) 가이드라인에 따르면, BVM 실패 시 2인 환기(한 사람은 마스크 밀착, 다른 사람은 주머니 압박)도 고려합니다.
3. **이송 결정(Load and Go)**: 이 환아는 호흡 부전(Respiratory Failure) 상태로, 기도 확보 후에도 안정화되지 않으면 심정지(Cardiac Arrest)로 진행 위험이 높습니다. 최단 시간 내에 **소아전문응급의료센터 또는 권역응급의료센터**로 이송해야 합니다. 이송 중에도 지속적으로 BVM 환기와 생체징후 모니터링을 실시합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 금기! 의식 저하 환아에게 자발 호흡을 기다리거나 비재호흡 마스크를 사용하지 마세요.
- 핵심! 소아의 기도는 해부학적으로 좁고, 혀가 상대적으로 커서 기도를 쉽게 막습니다. 따라서 머리 위치가 매우 중요합니다.
- 직접 의료지도 요청: BVM과 OPA로도 개선되지 않으면 의료지도 의사에게 기관내삽관(Endotracheal Intubation) 또는 성문상 기도기(SGA) 삽입에 대한 지침을 요청합니다.

현장 처치 프로토콜: 소아 호흡 부전 프로토콜 (1차 평가 후 BVM 환기 실패 시)
- 1단계: 마스크 밀착 및 기도 개방 자세 재확인 → 2인 환기 시도
- 2단계: 기도 보조기구(OPA/NPA) 삽입
- 3단계: 기도 확보 후에도 개선 없음 → 즉시 이송 준비 및 의료지도 요청

선배 응급구조사의 한마디: "소아 환자에서 BVM이 잘 안될 때 가장 흔한 실수는 마스크 밀착과 머리 위치 확인을 건너뛰고 바로 고급 기도기로 넘어가는 거예요! 현장에서 가장 중요한 건 기본을 철저히 하는 겁니다. 마스크만 제대로 잡아도 많은 상황이 해결돼요. 그리고 절대 맥박 없는 심정지와 헷갈리지 마세요. 호흡 부전 상태에서는 아직 심정지가 아니므로 흉부 압박부터 시작하면 안 됩니다!"

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