# 60세 대상자가 왼팔과 턱으로 방사되는 9/10의 짓누르는 듯한 흉골하 흉통을 호소하며 응급실에 내원했다. 12유도 심전도에서 II, III, aVF 유도에 ST 상승이 보이며, 이는 급성 하벽 STEMI와 일치한다. 간호사가 즉각적인 우선순위로 예상해야 하는 중재는 무엇인가? 해당하는 모든 항목을 고르시오.

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

60세 대상자가 왼팔과 턱으로 방사되는 9/10의 짓누르는 듯한 흉골하 흉통을 호소하며 응급실에 내원했다. 12유도 심전도에서 II, III, aVF 유도에 ST 상승이 보이며, 이는 급성 하벽 STEMI와 일치한다. 간호사가 즉각적인 우선순위로 예상해야 하는 중재는 무엇인가? 해당하는 모든 항목을 고르시오.

1

하벽 STEMI는 우심실에 거의 영향을 미치지 않기 때문에 혈압을 먼저 확인하거나 우심실 침범 여부를 평가하지 않고 설하 nitroglycerin을 투여한다.

2

맥박산소측정 수치와 상관없이 STEMI 대상자 모두에게 비재흡입 마스크로 10 L/min 산소를 투여한다.

3

PCI가 가능한 병원에 도착 후 90분 이내에 일차적 PCI를 달성하기 위해 심도자팀을 가동한다.

4

재관류를 지연시키지 않으면서 대구경 정맥로 2개를 확보하고 연속 troponin, 기본 대사 패널, 응고 검사를 시행한다.

5

병원에서 90분 이내에 일차적 PCI를 시행할 수 있을 때 일차적 재관류 요법으로 섬유소용해 요법을 선택한다.

6

금기가 아닌 경우 aspirin 162~325 mg을 씹어서 삼키도록 투여한다.

## 해설

즉각적인 STEMI 치료에는 금기가 아닌 경우 씹어서 복용하는 aspirin 162~325 mg(선택지 6), 재관류를 지연시키지 않는 정맥로 확보 및 지시된 검사실 검사(선택지 4), 그리고 PCI가 가능한 병원에서 도착 후 90분 이내 PCI 목표로 일차적 PCI를 위한 신속한 심도자팀 가동(선택지 3)이 포함된다. 하벽 STEMI에서 nitroglycerin을 투여하기 전에 혈압을 평가하고 우심실 침범 여부를 평가해야 한다. 전부하 감소가 심한 저혈압을 유발할 수 있기 때문이다(선택지 1). 권장 시간 내에 시행할 수 있는 경우 일차적 PCI가 선호된다. 적시에 PCI를 받을 수 없고 금기증이 없는 경우 섬유소용해가 고려된다(선택지 5). 산소화가 적절할 때는 루틴적인 고유량 산소 투여가 적응이 아니다. SpO2 90% 미만과 같은 저산소혈증이나 다른 임상적 적응증이 있는 경우 보충 산소를 제공한다(선택지 2).

## 심화 해설

STEMI 초기 번들
1. 도착 후 10분 이내 12-lead ECG
2. Aspirin 162~325 mg 씹기(금기 외)
3. 심도자실 활성화 — PCI door-to-balloon ≤ 90분
4. 큰 게이지 IV 2개, troponin, BMP, 응고검사
5. 설하 nitroglycerin은 BP 확인 + 하벽 MI에서 우측 ECG 후
6. nitroglycerin으로 완화되지 않는 통증에 morphine(논쟁 중, 신중 사용)
7. SpO2 < 90%일 때만 산소(더 이상 일률 아님)

하벽 MI(II, III, aVF) 주의
최대 40%가 우심실 침범. RV는 전부하 의존. nitroglycerin과 morphine이 심한 저혈압 유발 가능. 먼저 우측 ECG(V4R); RV 침범 시 nitrates 전 IV 수액.

암기 팁 — "MOAN"
MONA를 현재 근거가 대체: Morphine 신중, Oxygen 저산소 시만, Aspirin 씹기, Nitroglycerin BP 의존.

주의
90분 내 PCI 가능 시 PCI 선호; PCI > 120분 거리면 섬유소용해. 섬유소용해 금기: 활동성 출혈, 최근 뇌졸중, 최근 수술, 심한 HTN.

## 임상 시나리오

시나리오
60세, 분쇄성 흉통 9/10, 좌측 팔과 턱으로 방사, 발한, 오심. ECG: II, III, aVF ST 상승(하벽 STEMI). VS: BP 138/82, HR 88, RR 22, SpO2 96% RA.

Door-to-Balloon 워크플로
0분: 도착
≤ 10분: 12-lead ECG, 병력, aspirin 씹기, IV × 2
≤ 20분: 심도자실 활성화, 항응고 시작
≤ 60분: 채혈, 추가 항혈소판(P2Y12 억제제)
≤ 90분: 폐쇄 동맥 풍선 확장

우측 ECG 먼저
모든 하벽 STEMI에서 nitroglycerin 전 우측 ECG(V4R) 시행. V4R ST 상승 = RV 침범 → nitrates·morphine 회피, 대신 IV 수액 볼루스.

위험 신호
- 새 잡음(유두근 파열)
- nitroglycerin 후 저혈압(RV 침범)
- 새 AV 차단(하벽 MI는 SA/AV 결절 영향)

## 핵심 개념

- **STEMI vs NSTEMI vs UA** — STEMI: ST 분절 상승, 완전 관상동맥 폐쇄, 즉각 재관류 필요. NSTEMI: ST 상승 없는 양성 troponin, 부분 폐쇄. 불안정 협심증(UA): 휴식 또는 최소 운동 시 흉통, 음성 troponin. STEMI는 1차 PCI; NSTEMI/UA는 위험 분층 약물 관리 + 가능한 지연 PCI.
- **Door-to-balloon 시간** — 응급실 도착부터 1차 PCI 중 폐쇄된 관상동맥에서 풍선 확장까지의 시간. ACC/AHA 목표: ≤ 90분. 30분 지연마다 사망률 증가. 총 120분 내 PCI 불가능 시 섬유소용해 요법.
- **우측 ECG (V4R)** — 우측 흉부 거울 위치에 V4 lead 배치, 하벽 STEMI에서 우심실 침범 평가용. V4R의 ST 상승은 RV 경색을 시사하며 전부하 의존. nitrates/morphine 회피; RV 전부하 유지 위해 IV 수액 신중히.

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