# 60歳の患者が、左腕と顎に放散する9/10の胸骨下の圧迫性胸痛を訴え救急外来に到着した。12誘導心電図ではII、III、aVF誘導でST上昇が認められ、急性下壁STEMIと一致している。看護師が直ちに優先すべき介入として予測されるものはどれか。該当するものをすべて選択せよ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366730&lang=ja > language: ja > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 問題 60歳の患者が、左腕と顎に放散する9/10の胸骨下の圧迫性胸痛を訴え救急外来に到着した。12誘導心電図ではII、III、aVF誘導でST上昇が認められ、急性下壁STEMIと一致している。看護師が直ちに優先すべき介入として予測されるものはどれか。該当するものをすべて選択せよ。 1 血圧を確認したり右室関与を評価したりせずに舌下nitroglycerinを投与する。なぜなら、下壁STEMIが右室に及ぶことはまれだからである。 2 パルスオキシメトリの値に関わらず、STEMIのすべての患者に非再呼吸式マスクで10 L/minの酸素を投与する。 3 PCI対応病院への到院から90分以内に一次的PCIを達成するため、心臓カテーテルチームを起動する。 4 再灌流を遅らせることなく、太いIVルートを2箇所確保し、連続トロポニン、基本代謝パネル、凝固検査を取得する。 5 病院で90分以内に一次的PCIが施行可能な場合、第一選択の再灌流療法として線溶療法を選択する。 6 禁忌でない限り、aspirin 162～325 mgを噛み砕いて嚥下するよう投与する。 ## 解説 STEMIの直初期のケアには、禁忌でない限りaspirin 162～325 mgを噛み砕いて投与すること（選択肢6）、再灌流を遅らせることなくIVルート確保と指示された検査を実施すること（選択肢4）、PCI対応病院での到院からPCIまで90分という目標での一次的PCIのための迅速なカテーテルチーム起動（選択肢3）が含まれる。下壁STEMIに対してnitroglycerinを投与する前には、血圧を評価し右室関与を評価する。なぜなら、前負荷の低下が重度の低血圧を引き起こす可能性があるからである（選択肢1）。推奨時間内に施行可能な場合は一次的PCIが優先される。適時PCIが利用できず、禁忌がない場合に線溶療法が考慮される（選択肢5）。酸素化が十分な場合、ルーチンの高流量酸素は適応とならない。低酸素血症（SpO2 90%未満など）やその他の臨床的適応に対して補助酸素を投与する（選択肢2）。 ## 詳細解説 STEMI 初期バンドル 1. 到着後 10 分以内 12-lead ECG 2. Aspirin 162-325 mg 噛み砕き(禁忌外) 3. 心カテラボ起動 — PCI door-to-balloon ≤ 90 分 4. 大口径 IV 2 本、トロポニン、BMP、凝固 5. 舌下 nitroglycerin は BP 確認 + 下壁 MI で右側 ECG 後 6. nitroglycerin で軽減しない痛みに morphine(議論あり、慎重に) 7. SpO2 < 90% の場合のみ酸素(もはやルーチンではない) 下壁 MI(II、III、aVF) 注意 最大 40% が右心室病変。RV は前負荷依存。nitroglycerin と morphine が重度低血圧を引き起こす可能性。先に 右側 ECG(V4R); RV 病変の場合 nitrates 前に IV 輸液。 記憶のコツ — "MOAN" MONA を現エビデンスが置き換え: Morphine 慎重、Oxygen 低酸素時のみ、Aspirin 噛み砕き、Nitroglycerin BP 依存。 注意 90 分内に PCI 可能なら PCI 優先; PCI > 120 分先なら線溶。線溶禁忌: 活動性出血、最近の脳卒中、最近の手術、重度 HTN。 ## 臨床シナリオ シナリオ 60 歳、絞扼性胸痛 9/10、左腕と顎に放散、発汗、悪心。ECG: II、III、aVF ST 上昇(下壁 STEMI)。VS: BP 138/82、HR 88、RR 22、SpO2 96% RA。 Door-to-Balloon ワークフロー 0 分: 到着 ≤ 10 分: 12-lead ECG、病歴、aspirin 噛み砕き、IV × 2 ≤ 20 分: 心カテラボ起動、抗凝固開始 ≤ 60 分: 採血、追加抗血小板(P2Y12 阻害薬) ≤ 90 分: 閉塞動脈での風船拡張 右側 ECG が先 あらゆる下壁 STEMI で nitroglycerin の前に右側 ECG(V4R) を実施。V4R で ST 上昇 = RV 病変 → nitrates・morphine 回避、代わりに IV 輸液ボーラス。 レッドフラグ - 新規雑音(乳頭筋断裂) - nitroglycerin 後の低血圧(RV 病変) - 新規 AV ブロック(下壁 MI は SA/AV 結節に影響) ## 重要概念 - **STEMI vs NSTEMI vs UA** — STEMI: ST 分節上昇、冠動脈完全閉塞、即時再灌流必要。NSTEMI: ST 上昇なしの陽性トロポニン、部分閉塞。不安定狭心症(UA): 安静時または最小労作時の胸痛、陰性トロポニン。STEMI は 1 次 PCI; NSTEMI/UA はリスク層別化薬物管理 + 遅延 PCI 可能性。 - **Door-to-balloon 時間** — 救急部到着から 1 次 PCI 中の閉塞冠動脈での風船拡張までの時間。ACC/AHA 目標: ≤ 90 分。30 分遅れごとに死亡率増加。総 120 分内に PCI 不可能なら線溶療法。 - **右側 ECG (V4R)** — 右胸の鏡像位置に V4 リードを配置、下壁 STEMI での右心室病変評価用。V4R の ST 上昇は RV 梗塞を示唆し前負荷依存。nitrates/morphine 回避; RV 前負荷維持のため IV 輸液を慎重に。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366730&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366730&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366730&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366730&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366730&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_