# 心臓カテーテル検査後、穿刺部に血腫が形成され、患側の下肢に冷感としびれが出現した。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366594  
> language: ja  
> subject: 循環機能障害のある患者の看護

## 問題

心臓カテーテル検査後、穿刺部に血腫が形成され、患側の下肢に冷感としびれが出現した。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 患側下肢を挙上する
2. 医師にただちに報告する **✔ 正解**
3. 患側下肢の関節を他動的に動かす
4. 圧迫止血器の圧を減圧する
5. 血腫部位を温罨法で温める

**正解: 2**

## 解説

血腫形成に加え、患側下肢の冷感としびれは、血腫による動脈圧迫や仮性動脈瘤、動脈閉塞などの重篤な合併症を示唆する。看護師は直ちに医師に報告し、超音波検査や血管造影などの追加評価や処置が必要となる。圧迫止血器の減圧や温罨法は禁忌である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、心臓カテーテル検査 (Cardiac Catheterization)後の穿刺部合併症に対する看護師の優先対応を問うています。穿刺部血腫 (Puncture Site Hematoma)に加え、患側下肢の冷感としびれ (Cold Sensation and Numbness)が出現したという情報が極めて重要です。これは単なる血腫ではなく、血腫による動脈圧迫 (Arterial Compression)や仮性動脈瘤 (Pseudoaneurysm)、動脈閉塞 (Arterial Occlusion)などの重篤な血管合併症の発症を示唆する緊急サイン (Emergency Sign)です。看護師の第一対応は、自らで判断・処置を試みるのではなく、最重要！直ちに医師へ報告し、迅速な評価と治療を仰ぐことです。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
正解は②番：医師にただちに報告するです。
穿刺部血腫に加えて、遠位の下肢に冷感・しびれ・色調変化 (Pallor)や疼痛 (Pain)が出現した場合、血流障害（虚血）の可能性が非常に高くなります。看護師が行うべき最優先の行動は、この異常所見を医師に伝達することです。医師への報告後、超音波検査や血管造影などが行われ、必要に応じて外科的処置や血管内治療が検討されます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！
①番「患側下肢を挙上する」：挙上は静脈還流を促進するため、静脈性浮腫には有効ですが、動脈血流障害には禁忌です。動脈閉塞をさらに悪化させる可能性があります。
③番「患側下肢の関節を他動的に動かす」：穿刺部の安静が原則であり、関節を動かすことは出血や血腫増大を誘発するため禁忌です。
④番「圧迫止血器の圧を減圧する」：減圧すると止血が不十分となり、出血や血腫が増大する危険があります。逆に、血腫による動脈圧迫が強すぎる場合は医師の指示のもとで調整されます。
⑤番「血腫部位を温罨法で温める」：温罨法は血管拡張を促し、出血や炎症を増悪させるため禁忌です。急性期の血腫には冷罨法（Cold Pack）が基本です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
心臓カテーテル検査後の主な血管合併症として、穿刺部出血/血腫 (Bleeding/Hematoma)、仮性動脈瘤 (Pseudoaneurysm)、動静脈瘻 (Arteriovenous Fistula)、後腹膜血腫 (Retroperitoneal Hematoma)、血栓塞栓症 (Thromboembolism)があります。これらのアセスメントには、穿刺部の観察だけでなく、患側下肢の5P (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis)の評価が重要です。本症例では、冷感（Pallor）としびれ（Paresthesia）が出現しており、進行すると無脈（Pulselessness）や麻痺（Paralysis）に至る可能性があります。

概念整理: 心臓カテーテル検査後の血管合併症サイン（5P）を必ず覚えましょう。

| 評価項目 | 日本語 | 病態 |
| --- | --- | --- |
| Pain | 疼痛 | 虚血による疼痛 |
| Pallor | 蒼白・冷感 | 血流減少による皮膚色調・温度変化 |
| Pulselessness | 脈拍触知不能 | 動脈閉塞による拍動消失 |
| Paresthesia | 知覚異常（しびれ） | 神経虚血による感覚障害 |
| Paralysis | 麻痺 | 重度虚血による運動障害 |

一目で比較！: 静脈トラブルと動脈トラブルの対応の違いを理解しておきましょう。

| トラブル | 症状 | 看護対応（例） |
| --- | --- | --- |
| 静脈性（深部静脈血栓症など） | 腫脹・熱感・圧痛 | 患肢挙上・弾性ストッキング・抗凝固薬 |
| 動脈性（本症例） | 冷感・蒼白・しびれ・疼痛 | 直ちに医師報告・患肢安静・冷罨法は禁忌 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 穿刺部の視診・触診に加え、穿刺部より遠位の下肢の皮膚色、皮膚温、脈拍（足背動脈・後脛骨動脈）、感覚、運動を定期的に評価する。穿刺部の圧迫止血器の位置と圧迫状態も確認する。**看護診断**: 「末梢組織灌流低下 (Ineffective Peripheral Tissue Perfusion)」、「出血リスク状態 (Risk for Bleeding)」。**計画・実施**: 異常を早期発見し、医師へ報告する。医師の指示に基づき、バイタルサイン測定、超音波検査の準備、安静保持の指導を行う。

暗記のコツ: 「カテ後5P」と覚えましょう。特に本症例のように「冷感+しびれ」がきたら、混同注意！「温めよう」「動かそう」と考えるのではなく、「すぐ報告！」と反射的に行動できるようにしましょう。

国試頻出ポイント: 心臓カテーテル検査後の合併症は頻出テーマです。単純な出血だけでなく、血腫による動脈圧迫や仮性動脈瘤、後腹膜血腫の症状（背部痛・血圧低下）なども合わせて学習しておきましょう。問題文に「冷感」「しびれ」が出てきたら、動脈性の血流障害を疑い、「医師への報告」が正解となるケースがほとんどです。

出題パターン注意！: 状況設定問題では「患者が『足が冷たい』と訴えた」という情報から始まることがあります。観察項目（皮膚色・脈拍・感覚・運動）を自ら評価し、異常を判断して報告する一連の流れが問われます。単独の知識問題だけでなく、事例を通した看護過程の問題にも対応できるよう、病態と対応を紐付けて理解しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
朝のラウンド中、50代男性の患者さんが「昨夜カテーテルをした足が冷たくて、何だかジンジンするんです」と訴えました。バイタルサインは安定していますが、穿刺部を確認すると、ガーゼに血液の滲みはないものの、穿刺部周囲に手掌大の血腫を触知し、皮膚は蒼白で足背動脈の触知が微弱です。あなたはどのように行動しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察 (Assessment)**: まず患側下肢全体を観察します。皮膚色（蒼白）、皮膚温（冷感）、感覚（しびれの程度）、運動（足関節の背屈・底屈が可能か）、脈拍（足背動脈・後脛骨動脈の触知、ドップラー血流計も活用）を評価します。穿刺部の血腫の大きさと硬さ、圧迫止血器の状態も確認します。対側の下肢と比較することも重要です。
2. **アセスメント (Clinical Judgment)**: 血腫による動脈圧迫または仮性動脈瘤 (Pseudoaneurysm)による下肢虚血の可能性を疑います。これは緊急対応が必要な状態です。
3. **報告 (Report)**: 最重要！直ちに医師へSBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)で報告します。「S: 患者さんが下肢の冷感としびれを訴えています。B: 昨日右大腿動脈からカテーテル検査を実施しました。A: 穿刺部に手掌大の血腫があり、足背動脈の拍動が微弱で、皮膚は蒼白です。R: 超音波検査の準備と、緊急での評価が必要だと考えます。」
4. **介入 (Intervention)**: 医師の指示を受けるまでは、患者さんに絶対安静を指示し、患側下肢を動かさないように伝えます。酸素投与や静脈路確保の準備も行います。医師の指示に基づき、超音波検査や血管造影の準備、場合によっては用手圧迫や外科的修復術の準備を進めます。
5. **評価 (Evaluation)**: 介入後、下肢の症状（冷感、しびれ、痛み）の改善や悪化の有無を継続的に観察します。血腫の増大の有無、バイタルサインの変動もモニタリングします。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
- 絶対禁忌行為: 患側下肢の挙上、関節の他動運動、温罨法、圧迫止血器の自己判断での減圧。
- 患者さんには「足の冷えやしびれ、痛みがあればすぐに教えてください」と説明し、我慢させないこと。
- 穿刺部の出血や血腫増大に備え、止血用のサンドバッグや用手圧迫の準備をしておく。
- 転倒予防のため、安静指示を徹底する。

看護プロトコル: 心臓カテーテル検査後の下肢観察項目（穿刺部、血腫、圧迫止血器、皮膚色、皮膚温、感覚、運動、脈拍、疼痛）は、最低でも検査後2時間は15分毎、その後1時間毎に評価し、記録する。異常があれば直ちに記録し、医師に報告する。SBARでの報告を徹底する。

先輩看護師の一言: 「患者さんが『何か変だな』と感じたサインは、とても大事です！『足が冷たい』『しびれる』は、動脈のトラブルの最初のサインかもしれません。慌てずに、まずは観察して、確実にアセスメント。そして、一番大事なのは、迷ったらすぐに先輩や医師を呼ぶこと！一人で抱え込まないでくださいね。国試の問題でも、『医師に報告する』が正解になるのは、患者さんの安全を最優先にするという看護の基本だからです。」

## 重要概念

- **仮性動脈瘤** — 動脈壁の穿刺孔から血液が漏れ出し、周囲の組織で被われた血腫が拍動性の瘤を形成した状態。超音波検査で診断し、用手圧迫や超音波ガイド下圧迫療法、外科的修復術などの治療を行う。
- **5P (Five Ps)** — 急性動脈閉塞を示す5つの徴候。Pain (疼痛)、Pallor (蒼白/冷感)、Pulselessness (脈拍触知不能)、Paresthesia (知覚異常/しびれ)、Paralysis (麻痺) の頭文字。早期発見が救命と四肢温存に不可欠。
- **後腹膜血腫 (Retroperitoneal Hematoma)** — 大腿動脈穿刺時、穿刺点が高すぎる場合などに後腹膜腔に出血が生じた状態。症状は背部痛、腰痛、血圧低下、頻脈など。診断はCT検査。大量出血によるショックに注意。
- **SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)** — 医療現場で用いられる情報伝達の枠組み。状況 (Situation)、背景 (Background)、アセスメント (Assessment)、提案/推奨 (Recommendation) の順に簡潔に報告することで、正確で迅速な情報共有を実現する。
- **動静脈瘻 (Arteriovenous Fistula)** — 動脈と静脈が異常に接続した状態。心臓カテーテル検査後、穿刺時に動脈と静脈の両方を損傷した場合に発生する。触診で連続性雑音 (Thrill) を聴取することが特徴。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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