# 心電図 (ECG) モニタリング中の患者に、心拍数が毎分150回の規則的な頻脈が認められた。QRS波は幅が狭く (0.12秒未満)、P波は確認できない。最も考えられる不整脈はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366570  
> language: ja  
> subject: 循環機能障害のある患者の看護

## 問題

心電図 (ECG) モニタリング中の患者に、心拍数が毎分150回の規則的な頻脈が認められた。QRS波は幅が狭く (0.12秒未満)、P波は確認できない。最も考えられる不整脈はどれか。

## 選択肢

1. 心室頻拍 (Ventricular Tachycardia)
2. 洞性頻脈 (Sinus Tachycardia)
3. 心房細動 (Atrial Fibrillation)
4. 発作性上室性頻拍 (Paroxysmal Supraventricular Tachycardia) **✔ 正解**
5. 心房粗動 (Atrial Flutter)

**正解: 4**

## 解説

発作性上室性頻拍は、心拍数150~250回/分、QRS幅が狭く、P波が不明瞭または欠如する規則的な頻脈である。心房細動は不規則、心房粗動は鋸歯状波、心室頻拍はQRS幅が広い、洞性頻脈はP波が存在する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、心電図モニタリングにおける不整脈の鑑別診断を問うています。特に、頻脈 (Tachycardia) の分類において、QRS波の幅 (QRS duration) と 規則性 (Regularity)、そして P波の有無 (Presence of P waves) が鑑別の鍵となります。
**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 発作性上室性頻拍 (Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT) は、房室結節 (AV node) や心房内の異所性興奮、あるいは副伝導路を介したリエントリー性頻拍であり、心拍数は毎分150～250回と非常に速く、規則的です。QRS波は心室を順行性に興奮させるため、心室の脱分極は通常経路で行われることから、QRS幅は狭い (0.12秒未満) のが特徴です。頻拍中はP波がQRS波に重なったり、T波に埋もれて不明瞭となるため「確認できない」という表現になります。
**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- **①番: 心室頻拍 (Ventricular Tachycardia, VT)**: 混同注意！ VTは心室起源の頻脈であり、QRS波は心室筋から直接興奮が伝わるため、QRS幅が広い (0.12秒以上) のが特徴です。本症例の「QRS波が狭い」という所見に合致しません。
- **②番: 洞性頻脈 (Sinus Tachycardia)**: これは洞房結節 (SA node) からの正常な興奮が亢進した状態で、心拍数は通常100～150回/分程度です。150回/分以上になることもありますが、P波は先行して明確に確認でき、QRS波は狭いです。「P波が確認できない」という所見から除外されます。
- **③番: 心房細動 (Atrial Fibrillation, AF)**: AFは心房の無秩序な興奮による不整脈で、絶対性不整脈 (Irregularly irregular rhythm) が特徴です。P波は消失し、基線に細かいf波（細動波）が見られます。本症例の「規則的な頻脈」に合致しません。
- **⑤番: 心房粗動 (Atrial Flutter, AFL)**: AFLは心房内のリエントリー性頻拍で、規則的な鋸歯状波 (Sawtooth wave/F波) が特徴です。房室伝導比が2:1や3:1などの場合、心室拍は規則的になりますが、P波の代わりにF波が確認できるため、「P波が確認できない」という記述とは合致しません。
**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 頻脈性不整脈の鑑別は、「QRS幅は広いか狭いか（心室起源か上室起源か）」と「規則的か不規則か」の2軸で整理すると理解しやすいです。PSVTと洞性頻脈の鑑別では、発症・停止の様式（PSVTは突発性、洞性頻脈は徐々に変化）も重要です。

概念整理: 頻脈性不整脈 (Tachyarrhythmias) の鑑別フローチャート：①QRS幅が広い（0.12秒以上）→ 心室頻拍 (VT) または上室性頻拍＋脚ブロック。②QRS幅が狭い（0.12秒未満）→ 規則的か？ 規則的：PSVT、心房粗動（伝導比一定）、洞性頻脈。不規則：心房細動 (AF)、心房粗動（伝導比変動）。

一目で比較！:

| 不整脈 | 心拍数 | 規則性 | QRS幅 | P波 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| PSVT | 150-250 | 規則的 | 狭い | 不明瞭/欠如 |
| 心室頻拍 | 100-250 | 比較的規則的 | 広い | 房室解離 |
| 心房細動 | 通常100-160 | 不規則 | 狭い | 消失 (f波) |
| 洞性頻脈 | 100-150 | 規則的 | 狭い | 明瞭に存在 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：モニター心電図の正確な判読（QRS幅、規則性、P波の有無）と同時に、バイタルサイン (Vital Signs)（特に血圧低下の有無）、意識状態、胸痛・呼吸困難・冷汗などの症状の有無を評価。PSVTは突然発症し、血行動態が不安定になることがある。 **介入**：血行動態が安定していれば迷走神経刺激法（バルサルバ法、アイスマッサージ）の介助。不安定な場合は医師の指示のもと、アデノシン三リン酸 (ATP/Adenosine) の急速静注準備や同期カルディオバージョンの準備を行う。

暗記のコツ: 「狭いQRS、規則的なドドド、P波は隠れて不明瞭→PSVT（パーッと急に発症する上室性）」とリズムで覚える。心室頻拍は「広いQRS（ワイドQRS）」がポイント。

国試頻出ポイント: 不整脈の心電図波形の特徴と、それに応じた看護介入（特に薬剤と電気的処置）の組み合わせ問題が頻出。PSVTの治療薬としてアデノシンATP、不安定型に対するカルディオバージョンは必修。

出題パターン注意！: 「心拍数180/分、規則的、QRS幅0.08秒、意識清明」という状況で、まず行うべき看護ケアを問う問題に発展。迷走神経刺激法か、アデノシン投与の準備か、医師への報告か、といった優先順位を問う状況設定問題への対応が必要。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 夜勤帯、心筋梗塞後3日目の60代男性患者さんのモニターが突然「ピピピッ」と鳴り、心拍数が160回/分の規則的な頻脈を示しました。患者さんは「急に胸がドキドキして、少し息苦しい」と訴えています。血圧は90/60 mmHgと低下傾向で、意識は清明ですが顔色は不良です。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まず、A（気道）B（呼吸）C（循環）のアセスメントを最優先に行います。意識レベル、呼吸状態、SpO2、血圧、心拍数を同時に評価。PSVTによる血行動態の不安定（収縮期血圧90mmHg未満、意識障害、胸痛など）を認めたため、ただちに医師にSBARで報告します（Situation: PSVT疑い、Background: 心筋梗塞後、Assessment: 血圧低下あり、Recommendation: カルディオバージョンの準備）。医師の指示で、酸素投与（5L/分マスク）、静脈ルート確保の確認、鎮静薬（ジアゼパムなど）とカルディオバージョンの準備を迅速に行います。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: PSVTの患者にアデノシン (Adenosine) を投与する場合、投与後に一過性の心停止（洞停止）や顔面紅潮、呼吸苦が出現することを患者と家族に説明し、不安を軽減する。同期カルディオバージョンを行う際は、R波に同期させることでT波への通電を避け、心室細動 (Vf) への移行を予防する。パドルやパッドは胸骨と心尖部に正しく貼付する。

看護プロトコル: **観察項目**: 12誘導心電図での確認、経時的バイタルサイン、意識レベル（JCS/GCS）、末梢冷感やチアノーゼの有無。 **報告基準 (SBAR)**: Situation「患者がPSVTの疑い、心拍数160/分」、Background「心筋梗塞後3日目」、Assessment「血圧が90/60、胸痛あり」、Recommendation「カルディオバージョンの準備をしたい」。 **記録のポイント**: 発症時刻、症状の変化、行った看護ケア（迷走神経刺激、酸素投与）、医師への報告時刻と指示内容、使用した薬剤・機器、患者の反応と転帰。

先輩看護師の一言: 「モニターのアラームが鳴ったら、まずは数字を見るより『患者さんの顔を見ろ！』と先輩に教わりました。心電図波形だけに気を取られず、患者さんが苦しそうか、血圧は保たれているかを最優先に評価しましょう。この『A to C』のアセスメントが、急変時の鉄則です！」

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