# 肺気腫型COPDの患者が「最近、体重が減り、階段を上るのがつらい」と訴えている。看護師のアセスメントで最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366561  
> language: ja  
> subject: 呼吸機能障害のある患者の看護

## 問題

肺気腫型COPDの患者が「最近、体重が減り、階段を上るのがつらい」と訴えている。看護師のアセスメントで最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. ステロイド薬の副作用による筋萎縮
2. 心不全の合併による心拍出量の低下
3. うつ状態による活動性の低下
4. 呼吸仕事量の増加によるエネルギー消費の亢進 **✔ 正解**
5. 低酸素血症の進行による食欲不振

**正解: 4**

## 解説

肺気腫では肺胞破壊によりガス交換が障害され、呼吸筋の仕事量が増大する。安静時でも健常者の1.5～2倍のエネルギーを消費するため、体重減少や筋力低下が生じやすい。栄養状態の改善と呼吸リハビリテーションが必要である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、慢性閉塞性肺疾患 (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease)、特に肺気腫型 (Emphysematous Type)の患者に生じる「体重減少」と「労作時呼吸困難（階段を上るのがつらい）」という症状の原因を、病態生理学的に正しくアセスメントできるかを問うています。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:

肺気腫型COPDでは、肺胞壁の破壊によりガス交換面積が減少し、肺の弾性収縮力が低下します（肺コンプライアンスの増大）。その結果、呼気時に気道が早期に虚脱し、空気が肺に閉じ込められる「エアトラッピング (Air Trapping)」が生じます。この状態を克服するために、患者は呼吸補助筋（胸鎖乳突筋、斜角筋など）を使い、口すぼめ呼吸 (Pursed-lip Breathing) を行いながら、常に大きな呼吸仕事量を強いられます。この持続的な呼吸筋の過負荷により、安静時でも健常者の約1.5～2倍のエネルギー消費（Energy Expenditure）が発生します。結果として、摂取カロリーよりも消費カロリーが上回り、体重減少（消耗・悪液質: Cachexia）と筋力低下が進行します。これが④番「呼吸仕事量の増加によるエネルギー消費の亢進」です。最重要！ COPDにおける体重減少は、予後不良因子の一つであり、栄養管理と呼吸リハビリテーションが必須です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！

①番：ステロイド薬の副作用による筋萎縮：COPD治療で経口・吸入ステロイド薬は使用されることがありますが、問題文に「ステロイド薬を内服している」という情報はありません。また、筋萎縮は長期大量投与による副作用ですが、肺気腫の病態そのものによる体重減少とは原因が異なります。

②番：心不全の合併による心拍出量の低下：COPDは心不全を合併することがありますが（肺性心: Cor Pulmonale）、問題文では「体重減少」と「階段上昇困難」のみが挙げられており、浮腫や頚静脈怒張などの右心不全徴候には触れられていません。心拍出量低下が直接の原因とは考えにくいです。

③番：うつ状態による活動性の低下：COPD患者はうつ状態を合併しやすいですが、うつが直接の体重減少と階段上昇困難の原因として最優先とは言えません。

⑤番：低酸素血症の進行による食欲不振：COPD患者では低酸素血症による食欲不振も生じますが、肺気腫の最大の特徴は呼吸仕事量の増大によるエネルギー消費亢進であり、このメカニズムがより直接的かつ主要な原因です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

COPDの表現型としては、肺気腫型（ピンクパファー: Pink Puffer）と慢性気管支炎型（ブルーブローター: Blue Blotter）があります。肺気腫型は、呼吸困難が強く、低酸素血症は軽度～中等度で、呼吸仕事量増大による体重減少が特徴的です。一方、慢性気管支炎型は、咳嗽・喀痰が多く、低酸素血症が高度でチアノーゼを呈しやすく、肥満傾向が多いという違いがあります。この鑑別も国試では頻出です。

概念整理:
肺気腫型COPDの病態生理：肺胞破壊（肺胞中隔の消失）→ 肺弾性収縮力低下 → 気道虚脱（エアトラッピング）→ 機能的残気量 (FRC) 増加 → 呼吸筋（特に横隔膜）の扁平化・筋力低下 → 呼吸仕事量増大 → エネルギー消費亢進 → 体重減少・筋消耗（悪液質）→ 予後不良。看護介入の核心は、エネルギー消費の軽減（呼吸法指導・ポジショニング）と栄養状態の改善（高エネルギー食・頻回分割食）です。

一目で比較！:

| 特徴 | 肺気腫型 (Pink Puffer) | 慢性気管支炎型 (Blue Blotter) |
| --- | --- | --- |
| 体型 | やせ型（体重減少） | 肥満傾向 |
| 主症状 | 呼吸困難（労作時） | 咳嗽・喀痰 |
| チアノーゼ | 軽度～なし（薄ピンク） | 高度（青色） |
| 呼吸様式 | 口すぼめ呼吸、呼吸補助筋使用 | 浅速呼吸 |
| 主な病態 | 呼吸仕事量増大による消費亢進 | 低酸素血症・高二酸化炭素血症 |

看護過程ポイント:
アセスメント：体重減少の程度（1か月で何kg減少？）、食事摂取量（栄養アセスメント）、呼吸状態（呼吸数、SpO2、呼吸補助筋使用の有無）、ADL（階段昇降、歩行距離）。看護診断：栄養摂取量が呼吸仕事量に見合っていない（非効果的栄養バランス：必要量以下）、活動耐性低下、非効果的呼吸パターン。介入：呼吸リハビリテーション（呼吸筋トレーニング）、栄養指導（エネルギー・タンパク質強化）、ポジショニング（前傾座位で横隔膜運動促進）、酸素療法（指示に基づき）。評価：体重増加の有無、呼吸困難感の改善（Borg Scale）、ADL拡大。

暗記のコツ:
「肺気腫 = 肺胞が壊れて息が吐きにくい = 呼吸にものすごくエネルギーを使う = 痩せる（ピンクパファー）」とセットで覚えましょう。「ブルーブローター（慢性気管支炎）はむしろ太っている」と対比すると記憶に残ります。

国試頻出ポイント:
COPDの病態と看護は毎年のように出題されます。特に、肺気腫型と慢性気管支炎型の比較、体重減少の原因（呼吸仕事量増大によるエネルギー消費亢進）、在宅酸素療法（HOT）の適応、呼吸リハビリテーションの目的と内容が頻出です。

出題パターン注意！:
「COPD患者の体重減少がみられた。最も適切な看護介入は？」のような問題に発展します。正解は「栄養状態の改善（高エネルギー食の提供）」と「呼吸リハビリテーション（呼吸筋の負担軽減）」の組み合わせになります。「単に食事量を増やす」だけでは不十分で、呼吸を楽にする介入とセットで考える必要があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

あなたは呼吸器内科病棟の看護師です。75歳男性、COPD（肺気腫型）で増悪を繰り返し、現在は在宅酸素療法（HOT: Home Oxygen Therapy）を導入するか検討中です。身長165cm、体重40kg（BMI: 14.7）。入退院を繰り返すたびに体重が減少しています。「最近、家の中の移動も息が切れて、食事を作るのも面倒になってしまって…」と話します。栄養状態の改善が必要です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. 観察: バイタルサイン（特に呼吸数・SpO2）、体重測定（週1回）、食事摂取量の記録（カロリー計算）、血清アルブミン値・総リンパ球数の確認（栄養状態評価）、呼吸補助筋使用の有無、疲労感の程度（Borg Scale）。

2. アセスメント: 「階段を上るのがつらい」という訴えは、換気需要の増大に対して換気予備能が低下していることを示します。体重減少は、エネルギー消費（呼吸仕事量）とエネルギー摂取（食事）のバランスが崩れ、消費が過剰であることを意味します。

3. 最重要！ 介入:

- 栄養介入：高エネルギー（1日30～35kcal/kg、体重維持には40～45kcal/kg必要）、高タンパク質（1.2～1.5g/kg）の食事を提供。食事中の酸素投与や、食事前の呼吸法指導（リラクセーション）で、食事中の呼吸困難を軽減。

- 呼吸リハビリテーション：口すぼめ呼吸・横隔膜呼吸の練習、上肢・下肢の筋力トレーニング（運動耐容能向上）。

- 活動と休息のバランス：ADLの中で優先順位をつけ、休憩をはさみながら活動するよう指導。

4. 評価: 体重増加（目標: 月に1kg増）、食事摂取量増加、呼吸困難感の軽減、活動範囲の拡大。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

- 経口摂取が不十分な場合、経腸栄養（EN: Enteral Nutrition）や静脈栄養（PN: Parenteral Nutrition）も検討（医師と相談）。

- 誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia)に注意。特に食事中に咳込みやSpO2低下がある場合は、嚥下評価（VF: Videofluoroscopy）を依頼。

- COPD患者はCO2ナルコーシス (CO2 Narcosis)のリスクがあるため、酸素投与は低流量（1～2L/分）から開始し、SpO2を90～92%に目標設定。

看護プロトコル:
観察項目：体重、食事摂取量、血清アルブミン値、呼吸数、SpO2、呼吸補助筋使用、疲労感。報告基準（SBAR）：S（状況）「COPD増悪で入院中のXXさん、体重が入院時より2kg減少しました」、B（背景）「肺気腫型で呼吸仕事量が高く、食事摂取量も低下しています」、A（アセスメント）「エネルギー消費過多による栄養不足の可能性が高いです」、R（提案）「栄養サポートチーム（NST）への依頼と、高エネルギー食への変更を提案します」。

先輩看護師の一言:

「肺気腫の患者さんは『食べると息が苦しい』と食事量が減って、さらに痩せてしまう悪循環に陥りやすいです。大事なのは、食事の前にしっかりと呼吸を楽にしてあげること！前傾座位（テーブルに肘をつく姿勢）をとらせ、口すぼめ呼吸を促してから食事を開始すると、患者さんの負担がグッと減ります。そして、『〇〇さん、今日はこのおかずを全部食べられたね！』と小さな成功を一緒に喜ぶことが、患者さんのモチベーションアップにもつながりますよ！」

## 重要概念

- **肺気腫** — 肺胞壁が破壊され、肺の弾性収縮力が低下する疾患。エアトラッピングと呼吸仕事量の増大を特徴とする。
- **呼吸仕事量 (Work of Breathing)** — 呼吸に必要な筋力を消費するエネルギー量。COPDでは換気抵抗が増大し、健常者の1.5～2倍に上昇する。
- **悪液質** — 慢性疾患に伴う体重減少・筋萎縮・食欲不振を特徴とする複合的な代謝異常状態。COPDの予後不良因子。
- **エアトラッピング (Air Trapping)** — 呼気時に気道が早期に閉塞し、肺胞内に空気が残存する状態。機能的残気量 (FRC) の増加を招く。
- **呼吸リハビリテーション (Pulmonary Rehabilitation)** — 運動療法・呼吸法指導・栄養指導などを包括的に行い、呼吸困難を軽減しADLを向上させる非薬物療法。

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