# 呼吸困難を訴える患者のアセスメントにおいて、最も緊急性が高いと考えられるバイタルサインの組み合わせはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366514  
> language: ja  
> subject: 呼吸機能障害のある患者の看護

## 問題

呼吸困難を訴える患者のアセスメントにおいて、最も緊急性が高いと考えられるバイタルサインの組み合わせはどれか。

## 選択肢

1. 血圧 150/80 mmHg、心拍数 110 回/分、呼吸数 28 回/分、SpO2 95%
2. 血圧 80/50 mmHg、心拍数 120 回/分、呼吸数 30 回/分、SpO2 88% **✔ 正解**
3. 血圧 100/60 mmHg、心拍数 100 回/分、呼吸数 20 回/分、SpO2 96%
4. 血圧 140/90 mmHg、心拍数 80 回/分、呼吸数 24 回/分、SpO2 93%
5. 血圧 120/70 mmHg、心拍数 60 回/分、呼吸数 16 回/分、SpO2 98%

**正解: 2**

## 解説

低血圧 (80/50 mmHg) と頻脈 (120回/分)、頻呼吸 (30回/分)、低酸素血症 (SpO2 88%) はショック状態を示唆し、緊急の対応が必要である。他の選択肢と比較して、循環動態の破綻と呼吸不全が同時に進行している可能性が高い。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、呼吸困難 (Dyspnea) を訴える患者の バイタルサイン (Vital Signs) から、緊急性の高い状態をアセスメントする能力を問うています。特に、呼吸器系の異常が循環動態にどのような影響を及ぼしているかを総合的に判断することが重要です。
1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 呼吸困難の原因は多岐にわたりますが、バイタルサインの組み合わせから病態の重症度を推測します。最も緊急性が高いのは、呼吸不全（低酸素血症）と循環不全（ショック）が同時に進行している状態です。これは、身体が生命維持のために限界まで代償しようとしているサインです。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ②の組み合わせ（血圧 80/50 mmHg、心拍数 120 回/分、呼吸数 30 回/分、SpO2 88%）は、最重要！ **ショック (Shock)** と **急性呼吸不全 (Acute Respiratory Failure)** の合併を示唆しています。低血圧と頻脈は循環血液量の絶対的・相対的不足に対する代償反応ですが、既に血圧が低下していることから代償不全（非代償性ショック）に陥っている可能性が高いです。同時に、頻呼吸にもかかわらずSpO2 88%と低酸素血症が改善しておらず、重症のガス交換障害が疑われます。この状態は生命の危機に直結するため、最も緊急性が高いと言えます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①: 血圧は高めですが、頻脈と頻呼吸があり、SpO2 95%はやや低めです。呼吸困難の代償期である可能性はありますが、②ほどの切迫した状態ではありません。
- ③: すべての値がおおむね基準範囲内であり、最も安定しています。
- ④: SpO2 93%は軽度の低酸素状態を示しますが、バイタルサインは比較的安定しており、緊急度は②より低いです。
- ⑤: 完全に正常なバイタルサインであり、緊急性は認められません。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 混同注意！ **呼吸困難**と**呼吸不全 (Respiratory Failure)**は区別が必要です。呼吸困難は自覚症状であり、必ずしも低酸素血症を伴いません。呼吸不全は、PaO2 60 Torr以下またはPaCO2 45 Torr以上と定義されるガス交換異常の状態です。アセスメントでは、パルスオキシメータの数値（SpO2）だけでなく、呼吸数や努力呼吸の有無、チアノーゼの有無なども総合的に観察します。

概念整理: 呼吸困難のアセスメントでは、バイタルサイン（特に血圧、心拍数、呼吸数、SpO2）を単独で見るのではなく、**組み合わせ**で評価することが重要です。低血圧 + 頻脈 + 頻呼吸 + 低SpO2 の組み合わせは、ショックと呼吸不全の合併（複合的な重症病態）を示唆し、最も緊急性が高いと判断します。

一目で比較！:

| 状態 | 血圧 | 心拍数 | 呼吸数 | SpO2 | 緊急度 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 正常 | 正常 | 正常 | 正常 | 正常 | 低 |
| 代償期 | 正常 or 高 | 増加 | 増加 | やや低下 | 中 |
| 非代償期（ショック＋呼吸不全） | 低下 | 著増 | 著増 | 低下 | 最高 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：バイタルサイン測定後、ショックの微候（末梢冷感、尿量減少、意識レベル低下）と呼吸状態（努力呼吸、チアノーゼ、副雑音）を同時に評価。**看護診断**：非効果的呼吸パターン (Ineffective Breathing Pattern)、心拍出量減少のリスク (Risk for Decreased Cardiac Output)。**計画・介入**：医師への迅速な報告（SBARを使用）、酸素投与の準備、静脈路確保の準備、仰臥位もしくは半坐位の調整。**評価**：介入後のバイタルサインの変化、SpO2の改善、症状の軽減。

暗記のコツ: 「**ショックは『低血圧・頻脈』、呼吸不全は『頻呼吸・低SpO2』**」と覚え、この両方が同時に現れたら「**超ヤバい！**」とイメージしましょう。バイタルサインは4つの数字の「コンビネーション」が勝負です。

国試頻出ポイント: バイタルサインの正常値と異常値を覚えていることは前提です。その上で、「どの組み合わせが最も危険か」「どの数値が患者の状態悪化を示しているか」を問う問題が頻出します。特に、ショックや呼吸不全の病態をバイタルサインから読み解く力が問われます。

出題パターン注意！: 単純なバイタルサインの知識問題から、事例問題（例：「術後患者が呼吸困難を訴えた。バイタルサインが以下の通りだった場合、まず何をすべきか？」）への発展が予想されます。状況に応じて、観察、報告、実施すべき看護ケアの優先順位を判断できるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 夜勤帯、70代男性、COPD増悪で入院中の患者さんが、「息が苦しい、何とかしてほしい」とナースコール。訪室すると、前傾姿勢で肩呼吸をしており、顔色は蒼白で冷汗を認めます。バイタルサインを測定したところ、血圧 82/48 mmHg、脈拍 124回/分（微弱）、呼吸数 32回/分、SpO2 87%（酸素5L/分投与中）でした。あなたはどうアセスメントし、行動しますか？
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: 最重要！ バイタルサインの再確認と同時に、意識レベル（JCS）、末梢の冷感、尿量、チアノーゼの有無を確認します。酸素投与のデバイスと流量、吸入経路を確認します。
2. **アセスメント**: 低血圧、頻脈、低SpO2の組み合わせから、非代償性ショックと急性呼吸不全の合併と判断します。COPD増悪に加え、肺塞栓症 (Pulmonary Embolism)や緊張性気胸 (Tension Pneumothorax)の可能性も考慮します。
3. **報告 (SBAR)**: 「S（状況）：COPD増悪で入院中のA様が呼吸困難を訴えています。B（背景）：これまで酸素5LでSpO2 95%程度でしたが、現在87%です。A（アセスメント）：バイタルサインからショックと呼吸不全が疑われ、緊急対応が必要と考えます。R（推奨）：直ちに医師の診察をお願いします。準備として、動脈血液ガス分析、心電図モニター、胸部X線の準備を進めてよろしいでしょうか？」
4. **介入**: 医師の指示を仰ぎながら、高流量酸素投与（リザーバー付きマスクなど）の準備、静脈路の確保（ルート確保済みか確認）、ベッドアップ（可能であればファーラー位または坐位）の調整、急変時の準備（吸引器、挿管セット）を行います。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 高流量酸素投与はCOPD患者においてはCO2ナルコーシスを誘発するリスクがあるため、注意が必要です。しかし、今回のような低酸素血症が生命を脅かす状態では、酸素投与を躊躇せず、医師の指示のもと適切に行います。また、急変時には、すぐに応援を要請し、BLS/ACLSプロトコルに沿った対応ができるように準備しておきましょう。

看護プロトコル: 観察項目（SpO2、呼吸数、血圧、脈拍、意識レベル、尿量）、報告基準（SBAR）、記録のポイント（介入前後のバイタルサイン、酸素投与量、患者の反応）、家族への説明（状態の変化と現在の対応について、医師から説明が入ることを伝える）を整理しておきましょう。

先輩看護師の一言: 「国試の問題では数字の組み合わせが重要ですが、現場では『この患者さん、いつもと違う』という感覚も大切です。バイタルサインはその感覚を裏付ける大事なデータ。特に夜勤帯は人手が少ないからこそ、『SpO2が下がってる…血圧も…これはまずい！』と一人で判断せず、迷わず先輩や医師を呼んでください。バイタルサインの変化は、患者さんのSOSのサインです。しっかりキャッチできる看護師になりましょう！」

## 重要概念

- **ショック** — 循環血液量の減少や心ポンプ機能の低下により、組織への酸素供給が需要に追いつかなくなった状態。低血圧、頻脈、末梢循環不全を特徴とする。
- **急性呼吸不全 (Acute Respiratory Failure)** — 動脈血ガス分析でPaO2 60 Torr以下またはPaCO2 45 Torr以上を示す、急激に進行するガス交換障害の状態。
- **バイタルサイン (Vital Signs)** — 生命の徴候。体温、脈拍、呼吸、血圧の4つを基本とし、SpO2や意識レベルを含めることもある。
- **代償** — 生体が恒常性を維持しようとする反応。ショックでは頻脈や末梢血管収縮が起こるが、限界を超えると非代償性ショックに移行する。
- **呼吸困難** — 「息が苦しい」という自覚症状。呼吸器疾患、心疾患、貧血、不安など様々な原因で生じる。

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