# 終末期にある患者のアドバンス・ケア・プランニング (ACP) について正しいのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 終末期看護

## 問題

終末期にある患者のアドバンス・ケア・プランニング (ACP) について正しいのはどれか。

## 選択肢

1. 患者の価値観や意向を尊重し、将来の医療・ケアについて話し合うプロセスである。 **✔ 正解**
2. 患者が意思決定できない場合にのみ開始する。
3. 延命治療の拒否のみを目的とする。
4. 一度作成したら変更できない。
5. 医師が単独で作成する計画である。

**正解: 1**

## 解説

ACPは、患者の価値観や意向を尊重し、将来の医療・ケアについて患者・家族・医療者が繰り返し話し合うプロセスであり、意思決定能力がある時点から開始し、状況に応じて変更可能である。延命治療の拒否だけが目的ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、終末期医療および看護において極めて重要な概念である アドバンス・ケア・プランニング (Advance Care Planning, ACP) の本質を問うています。ACPは単なる書類作成や延命治療の拒否ではなく、患者の意思決定能力（Decision-Making Capacity）が十分にある段階から開始する、将来の医療・ケアに関する継続的な対話プロセス (Ongoing Communication Process) であることを理解することが鍵です。看護師は、患者の価値観（Values）、信念（Beliefs）、人生の目標（Life Goals）を傾聴し、その意向を医療チームで共有する役割を担います。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
①番が正解です。ACPは、患者が自分の価値観や意向に基づき、将来の医療やケアについて、家族や医療従事者と繰り返し話し合うプロセスそのものを指します。これは 意思決定能力があるうちから始めることが推奨 されており、結果としてリビングウィイル（事前指示書）などの文書化につながることもありますが、あくまでも「話し合いのプロセス」が本質です。最重要！ 患者の意向は変化しうるものであり、ACPは状況に応じて何度でも見直し、修正が可能な動的なプロセスです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
②番: 混同注意！ ACPは患者が自分で意思決定ができなくなってから始めるものではありません。むしろ、意思決定能力（Decision-Making Capacity）が十分にある早期の段階から開始することで、患者自身の意向を確認し、記録に残すことが重要です。これは、患者の 自律性 (Autonomy) を最大限に尊重するための基本です。
③番: ACPの目的は延命治療の拒否だけに限定されません。延命治療を希望する場合や、緩和ケア（Palliative Care）に重点を置く場合、また特定の治療（例: 疼痛コントロール）を強く希望する場合など、患者の意向は多様です。ACPは「何をしないか」だけでなく「何をしたいか」も含む包括的なプロセス です。
④番: ACPは一度作成したら変更できないという固定観念は誤りです。患者の病状や価値観、生活状況は変化するため、ACPは定期的に見直し、必要に応じて柔軟に変更可能 であることがその重要な特徴の一つです。
⑤番: ACPは医師が単独で作成する計画書（Plan）ではありません。患者、家族、医師、看護師、ソーシャルワーカーなど多職種が関わる チームアプローチ（Multidisciplinary Approach） が不可欠です。特に看護師は患者の日常生活のケアを通して価値観や不安に触れる機会が多く、ACPのプロセスにおいて中心的な役割を果たします。

概念整理: ACP (Advance Care Planning) は、「事前指示書（Advance Directives）」や「リビングウィイル（Living Will）」とは異なります。前者は「話し合いのプロセス」、後者は「話し合いの結果を文書化したもの」です。国試では「ACP = 継続的な対話プロセス」と「文書作成」を混同しないようにしましょう。

一目で比較！:

| 概念 | ACP | 事前指示書 (Advance Directives) |
| --- | --- | --- |
| 本質 | 継続的な話し合いのプロセス | 法的効力を持つ文書 |
| タイミング | 意思決定可能な早期から開始 | ACPのプロセスを経て作成 |
| 変更 | 随時変更可能（動的） | 原則、患者が意思決定可能なうちに変更可能 |
| 主体 | 患者・家族・多職種 | 患者本人（作成者） |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 患者の病状理解度、価値観、家族関係、意思決定能力（Mini-Cogなど）、不安や恐れを評価する。
- **看護診断**: 「非効果的健康維持パターン（Ineffective Health Maintenance）」や「意思決定葛藤（Decisional Conflict）」が関連する場合がある。
- **計画・実施**: 患者がリラックスできる環境で、傾聴（Active Listening）を基盤とした対話の場を定期的に設ける。医師との連絡調整や、家族を含めた話し合いの場のコーディネートを行う。
- **評価**: 患者の意向が医療チームに共有され、ケア計画に反映されているか、患者と家族の満足度を評価する。

暗記のコツ: 「ACP」を「A: 当たり前の / C: ちゃんとした / P: プロセス」と覚えましょう。決して「一度決めたら終わり」ではなく、「対話を続けること」が本質です。

国試頻出ポイント: ACPの定義（プロセスであること）、開始時期（意思決定能力がある早期）、多職種連携の必要性、変更可能性の4点が頻出です。「延命治療の拒否のみ」という限定した目的や「医師単独」という誤ったイメージは頻出の誤答パターンです。

出題パターン注意！: 単純な知識問題だけでなく、「認知症の高齢者が肺炎で入院した。ACPはどのように進めるべきか？」という状況設定問題で、意思決定能力のアセスメントと家族を含めた話し合いの開始が問われる形で出題される可能性があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 70代女性、進行性の肺がん（Stage IV）で、現在は疼痛コントロールのために緩和ケア病棟（Palliative Care Unit）に入院しています。意識は清明で、自分の病状を理解しています。担当看護師が夜勤帯に巡回すると、患者さんが「もし今夜、呼吸が苦しくなったらどうなるのかしら…延命処置はしたくないんだけど、家族に迷惑かけたくない気持ちもあって…」と不安そうに話しました。あなたはどのように対応しますか？
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察と傾聴**: まずは患者の不安に寄り添い、「一緒に考えていきましょうね」と伝え、患者の価値観や具体的な希望を丁寧に聴きます。「延命処置をしたくない」という思いと「家族に迷惑をかけたくない」という思いの間にある葛藤（Decisional Conflict）をアセスメントします。
2. **アセスメントと報告**: 患者の意思決定能力（Decision-Making Capacity）は十分であると判断。夜間で医師への直接報告が難しい場合でも、SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation） を用いて、翌日の早朝に医師へ確実に情報を共有する準備をします。
3. **介入と調整**: 患者の同意を得た上で、可能な範囲で家族（特にキーパーソン）との話し合いの機会を設定します。看護師は医師との連絡調整役として、ACPの話し合いの場をコーディネートします。緊急性の高い症状（呼吸困難）への対応（例: 酸素投与、モルヒネの使用）についても、患者の意向に沿った形で事前に医師と方針を確認しておきます。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- ACPの話し合いは、患者に「死について考えなければならない」という強迫感を与えないよう、患者のペースを尊重することが安全です。
- 禁忌行為:  患者の意向を聞かずに、医療者側の価値観を押し付けることは絶対に避けます。
- 患者の意向が変更されることはよくあるため、一度決まった内容でも定期的に見直し、最新の意向を確認します。

看護プロトコル:
- **観察項目**: 患者の表情、言動の変化、不安・抑うつの程度、家族関係のダイナミクス。
- **報告基準（SBAR）**: S「患者様が今夜、延命処置と家族への影響について不安を話されました」/ B「進行性肺がん、緩和ケア中、意識清明」/ A「意思決定能力は保たれており、ACPの開始が適切と判断」/ R「明日、医師によるACPの話し合いの調整をお願いします。」
- **記録のポイント**: 患者の発言内容（具体的な言葉）、看護師の対応、患者の同意の有無、今後の計画を客観的に記録します。

先輩看護師の一言:
「ACPって難しい言葉だけど、要するに『患者さんがどう生きたいか、どんな最期を迎えたいか』を一緒に考えることです。看護師は患者さんのそばにいる時間が一番長いから、『なんか今日、気にしているみたいだな』という小さなサインに気づけるのが私たちの強みです。国試では『プロセス』『早期から』『変更可能』の3つを押さえれば大丈夫。でも現場では、患者さんの『もしもの話をするのは怖い』という気持ちにも寄り添うことの方がずっと難しいんですよ。焦らず、ゆっくり、患者さんのペースで進めていきましょうね。」

## 重要概念

- **アドバンス・ケア・プランニング** — 患者の価値観や意向を尊重し、将来の医療・ケアについて患者・家族・医療者が繰り返し話し合うプロセス。意思決定能力がある早期から開始し、状況に応じて変更可能な動的なプロセスである。
- **意思決定能力 (Decision-Making Capacity)** — 患者が医療行為について情報を理解し、その結果を比較検討し、自らの選択を表明する能力。ACPを開始するための前提条件となる重要な評価項目。
- **自律性の原則** — 患者自身の価値観や信念に基づいて、自己決定する権利を尊重する倫理的原則。ACPはこの原則を具現化する実践である。
- **事前指示書 (Advance Directives)** — ACPの話し合いの結果を文書化したもの。リビングウィイルや医療代理人指名書などが含まれる。ACPのプロセスとは区別される。
- **多職種連携 (Multidisciplinary Approach)** — ACPの実施において、医師、看護師、ソーシャルワーカー、薬剤師、理学療法士など様々な職種が連携し、患者と家族を包括的に支援するアプローチ。

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