# がん患者のせん妄に対する薬物療法で、第一選択薬として適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: がん看護

## 問題

がん患者のせん妄に対する薬物療法で、第一選択薬として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. ミダゾラム
2. フルニトラゼパム
3. ハロペリドール **✔ 正解**
4. フェノバルビタール
5. ジアゼパム

**正解: 3**

## 解説

がん患者のせん妄に対する薬物療法の第一選択は、抗精神病薬であるハロペリドールである。ベンゾジアゼピン系薬剤（ジアゼパム、ミダゾラム、フルニトラゼパム）はせん妄を増悪させる可能性があるため、第一選択とはならない。ただし、アルコール離脱せん妄などではベンゾジアゼピン系が使用される場合がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、がん患者のせん妄 (Delirium in Cancer Patients)に対する薬物療法の第一選択薬を問うています。せん妄 (Delirium)は、急性に発症する意識障害と認知機能障害を特徴とし、がん患者では特に終末期に高頻度で出現します。病態生理として、神経伝達物質の異常（特にドパミン系の亢進）が関与しており、治療の基本は原因の除去と非薬物療法（環境調整、コミュニケーション）ですが、症状が強い場合には薬物療法が行われます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:

最重要！ がん患者のせん妄に対する薬物療法の第一選択薬は、定型抗精神病薬の ハロペリドール (Haloperidol)です。ハロペリドールはドパミンD2受容体遮断作用により、せん妄の陽性症状（興奮、幻覚、錯乱）を速やかに改善します。特に非経口投与（筋肉内注射）でも効果が期待でき、抗コリン作用や呼吸抑制が少ないため、がん患者のせん妄治療において安全性が高いとされています。投与開始時は少量から開始し、症状に応じて漸増します。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ①番のミダゾラム (Midazolam)、②番のフルニトラゼパム (Flunitrazepam)、⑤番のジアゼパム (Diazepam)は全て混同注意！ベンゾジアゼピン系薬剤 (Benzodiazepines)です。ベンゾジアゼピン系薬剤はGABA受容体を介して抑制作用を示しますが、せん妄の原因となるドパミン系の亢進を抑制できず、むしろせん妄を増悪させる可能性があります。特に高齢者や肝機能低下患者では、このリスクが高まるため、せん妄の第一選択とはなりません。ただし、アルコール離脱せん妄 (Alcohol Withdrawal Delirium)ではベンゾジアゼピン系薬剤（特にジアゼパムやロラゼパム）が第一選択となるため、この鑑別が国試頻出ポイントです。

④番のフェノバルビタール (Phenobarbital)はバルビツール酸系薬剤で、GABA受容体への作用が強く、呼吸抑制や依存性が強いため、せん妄の第一選択にはなりません。主に抗てんかん薬や麻酔導入薬として使用されます。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

せん妄の薬物療法では、第一選択薬であるハロペリドール以外に、非定型抗精神病薬（リスペリドン (Risperidone)やオランザピン (Olanzapine)）も有効性が報告されています。また、せん妄の原因として、電解質異常、感染症、低酸素血症、薬剤（特に抗コリン薬、オピオイド、ステロイド）の影響など、複数の因子が関与するため、薬物療法と並行して原因の特定と是正が極めて重要です。

概念整理: せん妄 (Delirium)の病態生理は神経伝達物質の不均衡（ドパミン↑、アセチルコリン↓）です。治療の基本は非薬物療法（環境調整、見当識刺激、家族の付き添い）ですが、症状が激しい場合の薬物療法第一選択はハロペリドール (Haloperidol)（定型抗精神病薬）。ベンゾジアゼピン系はアルコール離脱せん妄を除いて禁忌に近い扱いです。

一目で比較！:

| せん妄の種類 | 第一選択薬 | 使用される理由 |
| --- | --- | --- |
| がん患者のせん妄（一般） | ハロペリドール（定型抗精神病薬） | ドパミン遮断作用が強く、呼吸抑制が少ない |
| アルコール離脱せん妄 | ジアゼパム（ベンゾジアゼピン系） | GABA受容体刺激で離脱症状を抑制 |

看護過程ポイント: 最重要！ **アセスメント**: せん妄の原因（薬剤、感染、低酸素、代謝異常）を早期に特定するために、バイタルサイン、SpO2、血液検査（電解質、肝腎機能、感染マーカー）、使用薬剤（特にオピオイドやステロイド）の見直しを実施。せん妄の有無は混同注意！DSM-5診断基準または混同注意！簡易スクリーニングツール（例：混同注意！CAM-ICU）を用いて評価。**看護診断**: 「急性混乱 (Acute Confusion)」「転倒リスク状態 (Risk for Falls)」などが該当。**計画・実施**: 環境刺激の軽減（静かな部屋、薄暗い照明）、家族の付き添いの推奨、見当識を促す声かけ（名前、日付、場所）、離床センサーの使用（転倒予防）、ハロペリドール投与時の副作用（特に錐体外路症状、QT延長）の観察。**評価**: 症状の改善度、薬剤副作用の有無を定期的に評価し、必要に応じて医師に報告・相談。

暗記のコツ: 「せん妄＝ドパミン過剰。ハロペリドールでドパミンをブロック！」「ベンゾ（ジアゼピン）はせん妄増悪で逆効果。ただしアルコール離脱は例外！」と覚えましょう。語呂合わせ：「ハロ(ハロペリドール)でせん妄ストップ。ベンゾ(ベンゾジアゼピン)はストップしない（むしろ悪化）」

国試頻出ポイント: せん妄の薬物療法は必修問題でも頻出。特に「ハロペリドールが第一選択」「ベンゾジアゼピン系は禁忌に近いが、アルコール離脱せん妄では第一選択」という対比は、必ず出題されます。また、せん妄の非薬物療法（環境調整、家族参加）とセットで問われることが多いです。

出題パターン注意！: 単純な「第一選択薬はどれか」という知識問題から、「がん患者でせん妄が出現。点滴を自己抜去し興奮している。看護師の対応で適切なのはどれか」といった状況設定問題への発展に注意。薬剤の選択と同時に、身体抑制の適否、家族への説明、環境調整の優先順位を問われることがあります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

80代男性、進行性肺癌で緩和ケア病棟入院中。夜間に突然、ベッド上で「誰かいる！出て行け！」と叫び、点滴ルートを自己抜去しようとしています。看護師が駆け付けると、見当識障害（時間・場所の見当識低下）と強い興奮状態を認めました。バイタルサインは安定していますが、SpO2 94%（室内気）、体温37.2℃です。使用薬剤はモルヒネ持続皮下注射とデキサメタゾン内服です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察**: まずは患者様の安全を確保。ベッド柵を上げ、周囲の危険物（点滴スタンド、物干し竿など）を遠ざけます。声かけは落ち着いた口調で「〇〇さん、私、看護師の△△です。今は夜の11時で、□□病院の病室ですよ」と見当識を促します。
2. **アセスメント**: せん妄の原因を迅速にアセスメント。低酸素血症（SpO2 94%）、感染症（体温37.2℃）、薬剤（モルヒネとデキサメタゾンはせん妄のリスク因子）、電解質異常の可能性を考慮。
3. **報告**: 医師へSBARで報告。Situation（患者様、状況）、Background（進行肺癌、モルヒネ・ステロイド使用中）、Assessment（せん妄の可能性、原因は薬剤や低酸素が疑われる）、Recommendation（ハロペリドールの投与指示、血液検査オーダー）を簡潔に伝えます。
4. **介入**: 医師の指示に基づき、ハロペリドール（例：0.5～1mg）を筋肉内注射または静脈内投与（点滴ルートがあれば）します。投与後は興奮の程度、鎮静の深さ、呼吸状態（特に呼吸抑制の有無）、錐体外路症状（筋強剛、眼球上転、ジストニア）を観察します。
5. **評価**: 投与後30分程度で興奮が鎮静化し、患者様は落ち着いて眠ることができました。次の日、血液検査で軽度の低ナトリウム血症と低酸素血症（SpO2改善せず）が判明。酸素投与（2L/分 鼻カニューラ）を開始し、ステロイドの減量を医師と相談しました。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

最重要！ せん妄の患者様にまず行うべきは非薬物的介入（環境調整・声かけ・家族の付き添い）であり、いきなり薬物療法や身体抑制を行うべきではありません。身体抑制はせん妄を増悪させ、患者様の尊厳を損なうため、最終手段とします。

ハロペリドール投与時は、QT延長 (QT Prolongation)による致死性不整脈（トルサード・ド・ポワント）のリスクがあるため、投与前後の心電図モニタリングが推奨されます。また、高齢者では錐体外路症状 (Extrapyramidal Symptoms: EPS)が出現しやすいため、投与量は最小限から開始します。

看護プロトコル: **観察項目**: 意識レベル（JCS/GCS）、見当識、興奮の程度（RASSスコアなど）、バイタルサイン、SpO2、心電図モニター（QT間隔）、EPSの有無。 **報告基準（SBAR）**: S: 患者名・状況（せん妄発症）、B: 背景（疾患、使用薬剤、直前の出来事）、A: 観察所見（意識レベル、興奮度、バイタルサイン）、R: 指示要請（薬剤投与、検査オーダー）。 **記録のポイント**: 発症時刻、症状の具体的内容（何と言ったか、どんな行動をとったか）、行った介入（声かけ、環境調整、薬剤投与）、患者の反応、医師への報告内容と指示内容を正確に記録。家族への説明では、せん妄の一過性や原因を丁寧に伝え、協力を仰ぎます。

先輩看護師の一言: 「せん妄の患者さんに初めて対応するときは、正直怖いですよね。でも、大事なのは『患者さんは悪気があって騒いでいるわけではない』ということ。病棟の環境や病気の影響で脳が混乱している状態。だから、まずはゆっくり、優しく声をかけて、『あなたはここで安全ですよ』と伝えてあげてください。非薬物療法が一番ですが、それでもコントロールできない時は、適切な薬剤をためらわずに使うこともプロの判断。ハロペリドールは古くて頼れる武器です。国試でも、『まずは非薬物療法、それでもだめならハロペリドール』という思考回路をしっかり作っておきましょう！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性に発症する意識障害と認知機能障害で、がん患者では終末期に高頻度で出現する
- **ハロペリドール** — せん妄の薬物療法の第一選択薬である定型抗精神病薬。ドパミンD2受容体遮断作用により陽性症状を改善する
- **ベンゾジアゼピン系薬剤** — GABA受容体刺激薬で、せん妄を増悪させる可能性があるため、アルコール離脱せん妄以外では第一選択とならない
- **アルコール離脱せん妄** — アルコール依存症患者の離脱時に生じるせん妄で、治療にはベンゾジアゼピン系薬剤が第一選択となる
- **錐体外路症状** — ハロペリドールの主な副作用で、筋強剛、眼球上転、ジストニアなどを含む

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