# 同種造血幹細胞移植後、生着が確認された患者に、発熱、紅斑性皮疹、下痢、肝機能障害が出現した。最も疑うべき病態はどれか?

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> language: ja  
> subject: がん看護

## 問題

同種造血幹細胞移植後、生着が確認された患者に、発熱、紅斑性皮疹、下痢、肝機能障害が出現した。最も疑うべき病態はどれか?

## 選択肢

1. 薬剤性肝障害
2. サイトメガロウイルス感染症
3. 肝静脈閉塞症 (VOD)
4. 血栓性微小血管障害 (TMA)
5. 移植片対宿主病 (GVHD) **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

同種移植後の生着期に発症する発熱、皮疹、下痢、肝機能障害は、ドナー由来のリンパ球がレシピエントの組織を攻撃する急性GVHDの典型的な所見である。標的臓器は皮膚、肝臓、消化管であり、重症度に応じて免疫抑制療法が行われる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、同種造血幹細胞移植 (Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation) 後の合併症を問うています。特に、生着 (Engraftment) が確認された後に出現した 発熱、紅斑性皮疹、下痢、肝機能障害 という4つの症状が、診断の決め手となります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 同種移植では、ドナー由来の免疫担当細胞（特にTリンパ球）が、レシピエントの体内で新たな免疫系を構築します。このドナー由来の免疫細胞が、レシピエントの正常組織を「異物（自己ではないもの）」と認識して攻撃する病態が 移植片対宿主病 (Graft-versus-Host Disease, GVHD) です。急性GVHDは、移植後約20～100日（生着後早期）に発生し、主な標的臓器は「皮膚」「肝臓」「消化管」の3つです。本症例の症状は、これら3臓器すべてに及んでおり、極めて典型的な急性GVHDの臨床像です。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 正解は⑤ 移植片対宿主病 (GVHD) です。ドナー由来のリンパ球がレシピエントの臓器を攻撃することで、①皮膚：紅斑性皮疹（手掌・足底に出現しやすい）、②消化管：分泌性下痢（大量の水様性下痢）、③肝臓：肝機能障害（ビリルビン上昇、AST/ALT上昇）が特徴的に現れます。これらの症状はほぼ同時期に出現することが多く、発熱も炎症反応に伴います。GVHDは、同種移植における主要な合併症であり、重症化すると生命を脅かすため、早期診断と免疫抑制療法の開始が極めて重要です。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ① 薬剤性肝障害 (Drug-Induced Liver Injury): 肝機能障害のみに焦点を当てた選択肢です。皮疹や下痢を説明できず、GVHDのように多臓器にわたる症状を呈することは稀です。

② サイトメガロウイルス感染症 (Cytomegalovirus Infection): CMV感染症も移植後によく見られる合併症ですが、主に発熱、肺炎、網膜炎、消化管潰瘍（下痢）を起こします。紅斑性皮疹を特徴とすることは稀であり、肝機能障害も軽度の場合が多いです。GVHDと合併することもあります。

③ 肝静脈閉塞症 (Veno-occlusive Disease, VOD): 移植後早期（生着前、約0～21日）に発症する、肝類洞内皮細胞障害による病態です。主症状は、体重増加（体液貯留）、肝腫大・圧痛、黄疸（高ビリルビン血症）であり、皮疹や下痢は伴いません。混同注意！ VODは肝臓に限局した病態で、本症例のような皮膚・消化管症状は説明できません。

④ 血栓性微小血管障害 (Thrombotic Microangiopathy, TMA): 主に血小板減少、微小血管障害性溶血性貧血（破砕赤血球の出現）、腎機能障害、神経症状を特徴とします。肝機能障害や皮疹、下痢は典型的ではありません。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: GVHDは「急性GVHD」と「慢性GVHD」に大別されます。急性GVHDは移植後100日以内に発生し、皮膚・肝臓・消化管が標的です。慢性GVHDは100日以降に発生し、皮膚硬化（強皮症様）、シェーグレン症候群様症状（口腔内乾燥、眼乾燥）、閉塞性細気管支炎など、全身の臓器に及びます。治療はステロイドパルス療法や免疫抑制剤（タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチル）の増量が主体です。予防策として、移植前からの免疫抑制剤投与と、T細胞除去（T-cell depletion）などが行われます。

概念整理: 移植片対宿主病 (GVHD) は、ドナー由来のリンパ球（特にT細胞）がレシピエントの組織を攻撃する病態です。標的臓器は「皮膚・肝臓・消化管」の3つで、この全てに症状が出現する場合、GVHDを強く疑います。生着後に発生することを覚えておきましょう。

一目で比較！: 移植後合併症の鑑別ポイント

| 病態 | 発症時期 | 標的臓器/症状 |
| --- | --- | --- |
| GVHD | 生着後 (約20-100日) | 皮膚(皮疹)、消化管(下痢)、肝臓(肝機能障害) |
| VOD | 移植後早期 (0-21日) | 肝臓(体重増加、肝腫大、黄疸) |
| TMA | 移植後 (様々) | 腎臓(腎機能障害)、血液(血小板減少、貧血) |
| CMV感染 | 移植後 (様々) | 肺(肺炎)、網膜(網膜炎)、消化管(潰瘍) |

看護過程ポイント: アセスメントでは、皮膚の観察（特に手掌・足底の紅斑の有無）、下痢の性状・量・頻度の記録、肝機能検査値（AST、ALT、T-Bil）の推移を毎日確認します。看護診断としては「感染リスク状態」「皮膚統合性障害のリスク状態」「下痢」「体液量不足リスク状態」が優先されます。

暗記のコツ: 「GVHDの3つの標的臓器」＝「皮・肝・腸」と覚えましょう。ドナー（移植片）がレシピエント（宿主）を攻撃する「移植片対宿主病」という名称そのものが病態を表しています。

国試頻出ポイント: 本問のように、複数の症状から「どの合併症か」を問う問題は頻出です。特にGVHDとVODの鑑別は必須です。VODは肝臓のみ、GVHDは3臓器という違いを押さえましょう。

出題パターン注意！: 「生着が確認された後」という時間経過が非常に重要です。VODは生着前、GVHDは生着後に発症する点を問題文で見極めることが正答の鍵になります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 30歳女性、急性骨髄性白血病（AML）に対し、HLA一致同胞ドナーからの同種骨髄移植後25日目。好中球の生着が確認され、病棟は安堵していました。しかし今朝、患者さんが「手のひらが赤くなって痒い」と訴え、バイタルサインでは37.8℃の発熱を認めました。さらに、頻回の水様性下痢（1日6回）が出現し、採血結果では総ビリルビン値とAST/ALTの軽度上昇が見られます。あなたはこの状況をどのようにアセスメントし、医師へ報告しますか？

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ 急性GVHDを強く疑います。観察→アセスメント→報告→介入→評価の流れで行います。

1. **観察**: 皮疹の範囲と性状（手掌・足底を含む全身のスキンケア評価）、下痢の量・性状・頻度、体重測定、肝機能とビリルビン値の確認、バイタルサイン。

2. **アセスメント**: 生着後の発熱+皮疹+下痢+肝機能障害は急性GVHDの4徴候です。重症度評価（グレード分類：皮膚、肝臓、消化管それぞれのステージを評価）が必要です。

3. **報告 (SBAR)**: S: 「GVHDを疑っています」、B: 「移植後25日目、生着後5日。今朝から皮疹と下痢、発熱あり」、A: 「手掌に紅斑、1日6回の水様性下痢、T-Bil 2.5mg/dL」、R: 「皮膚科・消化器内科コンサルトと、免疫抑制剤の増量についてご指示をお願いします」。

4. **介入**: 医師の指示に基づき、ステロイドパルス療法の準備、皮膚スキンケア（保湿、清潔保持）、下痢による体液喪失への輸液管理、栄養管理（中心静脈栄養や経腸栄養の検討）、口腔ケアの徹底（口腔内GVHD予防）。

5. **評価**: 治療開始後の症状改善度、免疫抑制剤の副作用（腎障害、感染症など）をモニタリング。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: GVHD治療に伴う免疫抑制強化により、日和見感染症（真菌、CMV、PCPなど）のリスクが著しく上昇します。予防的抗真菌薬・抗ウイルス薬の投与、感染予防策（無菌的病室管理、マスク着用、手指衛生の徹底）を厳守します。また、大量ステロイド投与による 高血糖、消化管出血、精神症状 にも注意が必要です。

看護プロトコル: GVHD重症度評価（グレードI～IV）は、皮膚・肝臓・消化管の各ステージを総合的に判断します。記録には、皮疹の写真撮影（経時的変化を記録）、下痢の性状（Bristol Stool Scale）、体重・バイタルサインのトレンドが重要です。家族には、GVHDの病態と治療、および感染予防の重要性について丁寧に説明します。

先輩看護師の一言: 「GVHDは移植の成功（生着）と表裏一体のリスクです。患者さんが『痒い』『下痢がつらい』と訴えたら、まずGVHDを疑いましょう。生着したから安心ではなく、ここからが本番です。迅速なアセスメントと医師への報告が、患者さんの予後を大きく左右しますよ！」

## 重要概念

- **移植片対宿主病** — ドナー由来の免疫担当細胞（Tリンパ球）がレシピエントの組織を攻撃する病態。皮膚・肝臓・消化管を主な標的とする。
- **急性GVHD** — 移植後100日以内（特に生着後早期）に発症するGVHD。発熱、紅斑性皮疹、大量下痢、肝機能障害が特徴。
- **慢性GVHD** — 移植後100日以降に発症するGVHD。皮膚硬化、口腔内乾燥、シェーグレン症候群様症状、閉塞性細気管支炎など、全身性の病態を呈する。
- **肝静脈閉塞症** — 移植後早期（0～21日）に発症する、肝類洞内皮細胞障害による病態。体重増加、肝腫大、黄疸が主症状。
- **生着** — 移植された造血幹細胞が骨髄内で定着・増殖し、血球（特に好中球）が持続的に産生される状態。移植後の回復を示す重要な指標。

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