# シスプラチン（Cisplatin）投与時に必須とされる前処置とその目的の組合せとして正しいものはどれか？

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> subject: がん看護

## 問題

シスプラチン（Cisplatin）投与時に必須とされる前処置とその目的の組合せとして正しいものはどれか？

## 選択肢

1. アロプリノール投与 - 高尿酸血症の予防
2. アセトアミノフェン投与 - 発熱の予防
3. 大量輸液とマンニトール投与 - 腎障害の予防 **✔ 正解**
4. プロクロルペラジン投与 - 悪心・嘔吐の予防
5. ジフェンヒドラミン投与 - アレルギー反応の予防

**正解: 3**

## 解説

シスプラチンは腎毒性が強いため、投与前後に大量輸液（約3000mL/日）とマンニトールなどの利尿薬を用いて腎尿細管障害を予防する。悪心・嘔吐予防は制吐薬で行うが、シスプラチン特有の前処置として最も重要なのは腎保護である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、シスプラチン (Cisplatin) という抗悪性腫瘍薬（白金製剤）の投与管理において、看護師が必ず理解すべき「前処置 (Premedication)」とその根拠を問うています。最重要！ シスプラチンは強力な抗腫瘍効果を持つ一方で、特に 腎毒性 (Nephrotoxicity) が非常に強く、この副作用を予防するための処置が投与の必須条件となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 正解は **③番：大量輸液とマンニトール投与 - 腎障害の予防** です。

シスプラチンは主に腎臓の近位尿細管で代謝・排泄されますが、その過程で尿細管細胞に蓄積し、直接的な細胞障害を引き起こします。これを防ぐために、投与前から投与後にかけて 大量輸液（1日3000mL以上が標準） を行い、さらに 浸透圧利尿薬 (Osmotic Diuretic) であるマンニトール (Mannitol) を併用することで、尿量を強制的に増やし、尿細管内のシスプラチン濃度を希釈・低下させ、腎尿細管への曝露時間を短縮します。これにより腎障害のリスクを有意に低下させることができます。この大量輸液＋マンニトール利尿は「シスプラチン投与の絶対条件」とも言われます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！
- **①番（アロプリノール投与 - 高尿酸血症の予防）**：これは主に 腫瘍崩壊症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS) の予防目的で、シクロホスファミド (Cyclophosphamide) など他の抗がん剤で用いられることが多いです。シスプラチンでは第一選択ではありません。

- **②番（アセトアミノフェン投与 - 発熱の予防）**：発熱は主に 輸血反応 や 薬剤熱 で用いる解熱鎮痛薬ですが、シスプラチンの前処置として標準的ではありません。

- **④番（プロクロルペラジン投与 - 悪心・嘔吐の予防）**：シスプラチンは高度催吐性リスクの抗がん剤であり、制吐薬の投与（5-HT3受容体拮抗薬＋NK1受容体拮抗薬＋ステロイドの3剤併用）は非常に重要です。しかし、本問は「前処置」の中でも 最も必須で特徴的なもの を問うているため、③の腎保護が優先されます。

- **⑤番（ジフェンヒドラミン投与 - アレルギー反応の予防）**：これは主に パクリタキセル (Paclitaxel) や タキサン系抗癌薬 の投与前に行われる前投薬（プレメディケーション）であり、シスプラチンでは必須ではありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

白金製剤であるカルボプラチン (Carboplatin) も腎毒性がありますが、シスプラチンほど強くはなく、腎機能に応じて投与量を調整する（キャルバート式）のが特徴です。また、シスプラチン投与時には、腎保護に加えて 聴覚障害（耳毒性） や 末梢神経障害 にも注意が必要です。聴力検査（オージオグラム）を定期的に行うこともあります。

概念整理
- **薬剤**：シスプラチン (Cisplatin) - 白金製剤抗がん薬

- **最大の副作用**：腎障害（腎尿細管壊死） - 用量規定毒性 (Dose-limiting Toxicity)

- **予防策（前処置）**：大量輸液（生理食塩液ベース）＋マンニトール利尿 - 強制水利尿 (Forced Diuresis)

- **その他の有害事象**：悪心・嘔吐（高度催吐性）、骨髄抑制、電解質異常（特にMg低下）、耳毒性、末梢神経障害

一目で比較！

| 薬剤 | 主な前処置・プレメディケーション | 主な目的（予防対象） |
| --- | --- | --- |
| シスプラチン (Cisplatin) | 大量輸液 + マンニトール + 制吐薬（3剤併用） | 腎障害、悪心・嘔吐 |
| パクリタキセル (Paclitaxel) | ステロイド + H1ブロッカー + H2ブロッカー（例：デキサメタゾン＋ジフェンヒドラミン＋ファモチジン） | アレルギー反応（過敏症） |
| シクロホスファミド (CPA) | 大量輸液 + メスナ + アロプリノール | 出血性膀胱炎、腫瘍崩壊症候群 |
| リツキシマブ (Rituximab) | アセトアミノフェン + ジフェンヒドラミン | インフュージョンリアクション（発熱・悪寒） |

看護過程ポイント
- **アセスメント**：投与前の腎機能（BUN, 血清Cr, eGFR）、電解質（Mg, K, Ca）、聴力、全身状態（PS）を確認。特に 血清Crが基準値上限を超えている場合は投与延期・減量の判断が必要。

- **看護診断**：「腎障害リスク状態」「悪心・嘔吐」「感染リスク状態」「聴覚障害リスク状態」など。

- **計画・実施**：投与前後の 正確な輸液量の管理（輸液ポンプ使用）、尿量のモニタリング（1時間ごとの尿量測定、目標100～200mL/h）、体重・浮腫の観察。

- **評価**：投与後も腎機能（特にCrの上昇の有無）と尿量を継続モニタリング。悪心・嘔吐の程度、聴力変化の自覚症状の有無を確認。

暗記のコツ
「シスプラチンは **『シス（腎）』** と覚えましょう！腎臓に障害を起こすから、腎臓を『水（大量輸液）で洗い流す』イメージです。マンニトールは『マン（満）タン（タンク）』＝膀胱を満タンにして流す、と覚えると印象に残りやすいです。」

国試頻出ポイント
- シスプラチンの 腎毒性予防 は、看護師国家試験で毎年と言っていいほど出題される最重要項目です。

- 「大量輸液 + マンニトール」という選択肢がそのまま正解になるパターンが非常に多いです。

- 他の抗癌薬（パクリタキセルのアレルギー予防、シクロホスファミドの出血性膀胱炎予防）とセットで出題されることも多いため、上記の比較表は必ず暗記しましょう。

出題パターン注意！
「60歳男性、肺がん。シスプラチン療法開始予定。看護師の行うべき対応として適切なのはどれか。」といった 状況設定問題 (Case Study) で、投与前の腎機能評価や患者指導（「治療中は十分な水分をとってください」「耳鳴りがしたらすぐ教えてください」）を問う形に発展することもあります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

「あなたはがん化学療法看護認定看護師（OCN）を目指す看護師です。50代女性、卵巣がんの患者さんにシスプラチン + パクリタキセル療法（TC療法）が開始されます。医師から『シスプラチン投与のための前処置を開始してください』と指示がありました。看護師として、どのような手順で準備を進めますか？」

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察と確認**：投与前の バイタルサイン、体重、尿量、検査値（Cr, BUN, Mg, K） を確認。特に Crが1.2mg/dL以上 の場合は医師へ報告し、減量や延期の判断を仰ぎます。

2. **前処置の実施**：制吐薬（5-HT3拮抗薬 + ステロイド + NK1拮抗薬）を投与後、大量輸液（生理食塩液500mL + マンニトール） を開始。点滴速度は医師の指示に従います。

3. **患者教育**：「これから腎臓を守るためにたくさんお水を入れます。トイレが近くなりますが、尿量をしっかり測る必要があります。『いつもよりおしっこが出にくい』『耳が遠くなった感じがする』など、何か気になることがあればすぐに教えてください。」

4. **投与中のモニタリング**：最重要！ 1時間ごとの尿量測定 を徹底し、目標尿量（例：100mL/h以上）を達成できているか確認。尿量が少ない場合は輸液速度の調整や追加の利尿薬投与を医師に相談します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 心不全や腎不全の既往がある患者 では、大量輸液による循環動態の悪化（肺水腫）に注意が必要です。このような患者では、輸液速度を調節したり、利尿薬を慎重に使用します。

- シスプラチンは 光に対して不安定 なため、遮光して投与する必要があります。

- 投与後も 数日間にわたる腎機能モニタリング と 電解質補正（特に低マグネシウム血症）が必要です。

看護プロトコル
- **観察項目**：バイタルサイン（特に血圧と脈拍）、尿量（時間尿量と総尿量）、体重（毎日）、BUN/Cr（投与前日、投与後2-3日目）、Mg・K・Caの電解質、聴力（自覚症状）、悪心・嘔吐の程度（CTCAE grade）。

- **報告基準（SBAR）**：S「シスプラチン投与開始から6時間後の患者、尿量が30mL/hと減少」→B「投与前Crは0.8mg/dL、現在のバイタルサインは安定」→A「腎障害の初期兆候の可能性、輸液速度増量と追加の利尿薬が必要かもしれない」→R「尿量増加のための輸液指示と追加のマンニトール投与の検討をお願いします。」

- **記録のポイント**：投与前後の尿量、輸液量、利尿薬の投与量、患者の訴え（耳鳴り、嘔気）、バイタルサインの変動、医師への報告内容と指示内容。

先輩看護師の一言
「シスプラチンは『キング・オブ・抗がん剤』とも呼ばれるほど効果が高いですが、その分、副作用も強いんです。『腎臓を守る＝水を流す』というイメージを忘れずに、患者さんの尿量をしっかり見てあげてください。尿量が減ってきたら、それは腎臓が悲鳴を上げているサイン！すぐに行動に移せる看護師になりましょう！」

## 重要概念

- **シスプラチン** — 白金製剤の抗悪性腫瘍薬。強い抗腫瘍効果を持つ一方、用量規定毒性として腎障害が有名。投与には大量輸液とマンニトール利尿による腎保護が必須。
- **マンニトール** — 浸透圧利尿薬。血管内に投与すると浸透圧を上げ、腎臓での水の再吸収を抑制し尿量を増加させる。シスプラチンによる腎尿細管障害の予防に用いられる。
- **強制水利尿 (Forced Diuresis)** — 大量輸液と利尿薬の併用により、尿量を人為的に増加させる治療法。腎毒性のある薬剤の排泄促進や、尿路結石の予防に用いられる。
- **腎毒性** — 薬剤や毒物が腎臓、特に尿細管に直接的な障害を与えること。シスプラチンの最大の副作用であり、クレアチニン値の上昇や乏尿、電解質異常を引き起こす。
- **プレメディケーション** — 抗がん剤投与前に、その副作用を予防する目的で行われる前投薬。シスプラチンでは腎保護のための大量輸液+マンニトールが代表的。パクリタキセルではアレルギー予防のための抗ヒスタミン薬+ステロイドが行われる。

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