# 進行胃癌に対する手術療法において、治癒切除が不可能と判断された場合の看護として適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: がん看護

## 問題

進行胃癌に対する手術療法において、治癒切除が不可能と判断された場合の看護として適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 症状緩和とQOL維持を目的としたケアを計画する **✔ 正解**
2. 化学療法の効果がなければ再手術を検討する
3. 積極的なリハビリテーションを早期から開始する
4. 患者に治癒の可能性はないことを伝える
5. 手術以外の治療法の選択肢はないと説明する

**正解: 1**

## 解説

治癒切除不能と判断された場合でも、閉塞や出血などの症状緩和を目的とした姑息的手術や、化学療法・放射線療法などの集学的治療が行われる。看護は症状緩和と患者のQOL（Quality of Life）維持を最優先としたケアを計画する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、進行胃癌 (Advanced Gastric Cancer) に対する治癒切除 (Curative Resection) が不可能と判断された患者への看護の方向性を問うています。治癒切除が困難な場合、治療目標は「治癒」から「症状緩和とQOL維持」へと大きく転換します。この考え方は、がん看護における緩和ケア (Palliative Care) の基本であり、生命予後だけでなく、残された時間をいかにその人らしく過ごせるかを支援することが看護の核心となります。最重要！ 治癒が不可能であっても、何も治療をしないわけではありません。閉塞や出血、疼痛などの症状を和らげるための姑息的手術 (Palliative Surgery) や、化学療法 (Chemotherapy)、放射線療法 (Radiation Therapy) を組み合わせた集学的治療 (Multimodal Therapy) が行われ、患者の苦痛を軽減し、生活の質を維持・向上させるための支援が最優先となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 症状緩和 (Symptom Palliation) と QOL (Quality of Life) 維持を目的としたケアを計画することは、治癒切除不能な進行がん患者に対する看護の基本原則です。看護師は、患者の身体的苦痛（痛み、嘔気、腹水による腹部膨満感など）をアセスメントし、それを緩和するための具体的なケア（疼痛コントロールのための薬物管理、栄養管理、皮膚ケアなど）を計画します。同時に、精神的・社会的な苦痛にも寄り添い、患者の尊厳を守りながら、可能な限りその人らしい日常生活を送れるよう支援します。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

②番は誤りです。治癒切除不能と判断された場合、再手術で治癒を目指すことは一般的には困難です。治療効果を見ながら化学療法や放射線療法を継続する判断はありますが、外科的切除を前提とした再手術の検討は現実的ではありません。

③番は誤りです。積極的なリハビリテーションは重要ですが、それが最優先ではありません。患者の全身状態（Performance Status, PS）や症状の程度を考慮し、QOLを損なわない範囲で行うべきであり、早期からの「積極的」な介入は患者の負担となる可能性があります。まずは症状緩和が優先です。

④番は誤りです。医療者から一方的に「治癒の可能性はない」と伝えることは、患者の心理的準備や希望を無視した不適切な情報提供です。このような情報は、患者の理解度や心理状態をアセスメントした上で、医師を中心に看護師や薬剤師など多職種が連携し、タイミングや伝え方を慎重に検討して行われます。

⑤番は誤りです。治癒切除が不可能でも、姑息的手術、化学療法、放射線療法、緩和ケアなど、複数の治療選択肢が存在します。「手術以外に選択肢はない」と説明することは事実に反し、患者のセカンドオピニオンや治療法選択の権利を奪うことになります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 本問は、がん看護における緩和ケア (Palliative Care) の定義と実践を理解しているかが鍵です。緩和ケアは終末期のみのケアではなく、診断時から併用されるべきものであり、積極的な治療と並行して行われます。また、治癒切除と対比される姑息的手術 (Palliative Surgery) の概念（例：胃空腸吻合術による通過障害の改善、消化管出血に対する止血術）も併せて覚えておきましょう。

概念整理: がん治療の目標は、「治癒 (Cure)」、「延命 (Prolongation of Life)」、「QOLの維持・向上 (Maintenance and Improvement of QOL)」の3つに大別されます。治癒切除不能と判断された時点で、治療目標は「治癒」から「QOL維持・向上」へとシフトし、その中心となるのが症状緩和を目的としたケアです。看護師は、この目標の変化を理解した上で、患者のニーズに合わせたケアを計画する必要があります。

一目で比較！:

| 観点 | 治癒切除可能 (Curative) | 治癒切除不能 (Non-curative / Palliative) |
| --- | --- | --- |
| 治療目標 | 根治、治癒 | 症状緩和、QOL維持 |
| 治療法の例 | 標準的な根治的手術、術後補助化学療法 | 姑息的手術、化学療法、放射線療法、緩和ケア |
| 看護の焦点 | 術後回復の促進、合併症予防、根治に向けた支援 | 疼痛や嘔気などの症状緩和、精神的ケア、アドバンス・ケア・プランニング (ACP) 支援 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 疼痛 (Pain)、倦怠感 (Fatigue)、食欲不振 (Anorexia)、悪心・嘔吐 (Nausea/Vomiting)、腹水 (Ascites) などの身体症状の有無と程度、患者の価値観や希望、家族の状況。**看護診断**: 「慢性疼痛」、「倦怠感」、「栄養バランスの変化：必要量以下の摂取」、「非効果的コーピング」、「死に対する不安」などが優先されやすい。**計画・実施**: 鎮痛薬の定時投与とレスキュー投与の計画、栄養状態に応じた食事指導（必要に応じた経腸栄養や中心静脈栄養の検討）、心理的サポート（傾聴、リラクゼーション法の紹介）、多職種連携（医師、薬剤師、栄養士、医療ソーシャルワーカー (MSW)）。

暗記のコツ: 治癒切除不能＝「もう何もできない」ではなく、「治療目標が変わった」と捉えましょう。この目標の変化を「緩和ケアへの移行」と覚えると、関連する看護介入がスムーズに頭に入ってきます。「Cure」から「Care」への転換とイメージするのも良いでしょう。

国試頻出ポイント: 本問のように、治療目標の転換とそれに伴う看護の役割を問う問題は頻出です。特に、がん患者の疼痛管理、精神的ケア、アドバンス・ケア・プランニング (ACP) の看護師の役割は、状況設定問題として出題されやすいため、しっかりと復習しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80歳女性。胃がんによる通過障害と疼痛で入院。検査の結果、腹腔内に広範な転移があり、治癒切除は不可能と診断されました。主治医から患者と家族に状況が説明され、症状緩和を目的とした化学療法と緩和ケアを中心に治療を進める方針となりました。患者は「食事がほとんどとれず、体重が減ってしまった。家に帰って、庭の花を眺めながらゆっくり過ごしたい」と希望しています。あなたは担当看護師です。どのような看護計画を立案しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察 (Observation)**: バイタルサイン、疼痛スケール（Numerical Rating Scale, NRS）、嘔気・嘔吐の有無、腹部症状（膨満感、蠕動音）、食事摂取量、体重変化、全身状態（Performance Status, PS）、精神状態（不安、抑うつ）。

2. **アセスメント (Assessment)**: 通過障害による栄養状態の悪化が顕著である。疼痛は腹部全体に持続する鈍痛があり、NRS 6/10。患者の「家に帰りたい」という希望は、残された時間を自宅で穏やかに過ごしたいというQOLに関わる重要なニーズである。

3. **報告・相談 (Report & Consultation)**: 医師に症状（疼痛、食事摂取不良）と患者の希望を報告し、緩和ケアチームへの相談や、在宅緩和ケアへの移行が可能かどうかを検討するよう提案。栄養サポートチーム (NST) に栄養管理の方法を相談。

4. **介入 (Intervention)**: 最重要！ 疼痛に対しては、WHO方式がん疼痛治療法に基づき、モルヒネなどのオピオイドを定時投与し、突出痛にはレスキュー投与を計画。嘔気に対しては制吐薬を処方に従い投与。経口摂取が困難であれば、症状を悪化させない範囲で経腸栄養や、点滴による補液を検討。患者の希望を尊重し、在宅緩和ケアに向けて、訪問看護ステーションやケアマネジャーとの連携を開始。

5. **評価 (Evaluation)**: 疼痛がNRS 3/10以下にコントロールされているか、嘔気が軽減し、食事が少しでも楽しめるようになったか、患者の不安が軽減したか、在宅移行の準備が進んでいるか。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: オピオイド投与開始時・増量時は、呼吸抑制 (Respiratory Depression)、鎮静 (Sedation)、便秘 (Constipation)、悪心・嘔吐 (Nausea/Vomiting) の副作用に注意！ 特に高齢者では呼吸抑制のリスクが高いため、SpO2と呼吸回数のモニタリングは必須です。また、経腸栄養を導入する場合は、誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia) の予防のため、座位の保持、注入速度の調整が重要です。

看護プロトコル: **疼痛アセスメント**: 「痛みの場所、程度（NRS）、質（ズキズキ、シクシクなど）、増悪因子、緩和因子、内服状況、副作用」を毎回の観察項目として記録する。**報告基準 (SBAR)**: S（状況: 患者の疼痛コントロール不良）、B（背景: 進行胃がん、治癒切除不能）、A（アセスメント: オピオイドの増量または変更が必要と考える）、R（提案: 医師の指示でオピオイドのレスキュー投与を依頼）。

先輩看護師の一言: 「治癒が難しいと聞くと、看護師としても無力感を感じることがあるかもしれません。でも、患者さんの痛みをとり、嘔気を緩和し、『家に帰りたい』という希望を叶えるための支援が、私たちの大切な仕事です。治療目標が『治る』から『その人らしく生きる』に変わっただけ。その変化に、看護師はしっかりと寄り添えるんですよ。」

## 重要概念

- **治癒切除 (Curative Resection)** — がん病変を完全に取り切る手術。進行胃癌で他臓器や腹膜に転移がある場合は困難となる。
- **姑息的手術 (Palliative Surgery)** — 治癒を目的とせず、閉塞や出血・疼痛などの症状緩和を目的とした手術。
- **緩和ケア (Palliative Care)** — 生命を脅かす疾患に伴う問題に直面している患者とその家族のQOLを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題の予防と緩和によって向上させるアプローチ。
- **QOL (Quality of Life)** — 生活の質。身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな側面を含む、個人の人生の豊かさや満足度を指す概念。
- **集学的治療 (Multimodal Therapy)** — 手術、化学療法、放射線療法、緩和ケアなど複数の治療法を組み合わせて行う治療戦略。進行がんでは標準的アプローチ。

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