# 脳卒中により右片麻痺と失語症がある患者が、リハビリテーション病棟に入院して3か月が経過した。患者は訓練に対して前向きな姿勢を示す一方で、時折「もう年だから、これ以上は無理かもしれない」と発言することがある。この患者に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366442  
> language: ja  
> subject: リハビリテーション看護

## 問題

脳卒中により右片麻痺と失語症がある患者が、リハビリテーション病棟に入院して3か月が経過した。患者は訓練に対して前向きな姿勢を示す一方で、時折「もう年だから、これ以上は無理かもしれない」と発言することがある。この患者に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 「年齢は関係ありません」と励ます
2. 患者の不安な気持ちを受け止め、現実的な目標を一緒に考える **✔ 正解**
3. 訓練メニューを増やして、自信をつけさせる
4. 「まだまだできることがありますよ」と可能性を強調する
5. 「無理だと思ったら、それまでです」と患者の意見を尊重する

**正解: 2**

## 解説

障害受容の過程では、患者は希望と不安の間で揺れ動くことが多い。このような場合、看護師は患者の不安な気持ちを受け止めつつ、現実的な目標を患者と一緒に設定することが重要である。励ましや可能性の強調だけでは患者の不安を軽減できず、訓練の強化は患者に過度の負担をかける可能性がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、脳卒中 (Cerebrovascular Accident, CVA) 後のリハビリテーション期における **障害受容 (Acceptance of Disability)** と **患者の心理的支援** に関する看護対応を問うています。患者は「前向きな姿勢」と「無力感・諦め」の間で揺れ動く（アンビバレンス）状態にあり、この時期の看護師の役割は、単に励ますことではなく、患者の 感情の表出を促し、自己効力感 (Self-Efficacy) を高める関わり が求められます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ ②「患者の不安な気持ちを受け止め、現実的な目標を一緒に考える」が最も適切です。

理由：リハビリテーション期の患者は、身体機能の改善と限界を実感する中で、不安や焦り、自己否定感を抱くことがあります。このような場合、看護師はまず 傾聴 (Active Listening) と共感 (Empathy) によって患者の感情を認め、安全な関係性を構築します。その上で、患者自身が達成可能な現実的な目標（例：「今日はベッドから車椅子への移乗を2回練習しよう」など）を一緒に設定することで、成功体験を積み重ね、自己効力感 を高める支援が効果的です。これは、モチベーション維持 と 障害受容の促進 に繋がります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①「年齢は関係ありません」と励ます：患者の感情を否定することになり、信頼関係を損なう可能性があります。年齢による限界を感じている患者にとっては、現実逃避や非共感的な対応と受け取られかねません。

③「訓練メニューを増やして、自信をつけさせる」：患者の現状の負担感を無視して訓練を強化すると、疲労や疼痛を悪化させ、リハビリ意欲を低下させるリスクがあります。過剰な負荷は禁忌です。

④「まだまだできることがありますよ」と可能性を強調する：一見前向きですが、患者の不安や困難感を認めず、一方的な励ましに終始するため、患者は「分かってもらえていない」と感じる可能性があります。

⑤「無理だと思ったら、それまでです」と患者の意見を尊重する：患者の否定的な感情をそのまま受け入れるだけでは、リハビリテーションの継続や新たな目標設定に繋がらず、無力感を強める可能性があります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

| 概念 | 障害受容の段階モデル（Kübler-Rossの死の受容過程を応用） |
| --- | --- |
| ①否認・孤立 | 「自分だけは違う」と現実を受け入れない |
| ②怒り | 「なぜ自分が」と周囲や自分に怒りを向ける |
| ③取引 | 「リハビリを頑張れば元通りになる」と過度な期待を抱く |
| ④抑うつ | 「もう無理だ」と深い悲しみと無力感に襲われる |
| ⑤受容 | 障害を現実として受け入れ、新しい生活を模索する |

この患者は「前向きな姿勢」と「諦め」の両方の言動があることから、受容段階に至る前の揺れ動き（アンビバレンス）の状態と捉えられます。看護師は、患者がどの段階にいるのかをアセスメントし、段階に応じた関わり方を選択する必要があります。

概念整理: 脳卒中後のリハビリテーション期における障害受容のプロセスと心理的支援。

一目で比較！: 「励ます（①）」vs「受け止めて共に考える（②）」：前者は一方的な感情の否定、後者は双方向の共感的な関係構築。

看護過程ポイント: **アセスメント**：患者の障害受容の段階、自己効力感、心理的葛藤の内容。**看護診断**：非効果的対処 (Ineffective Coping)、絶望感 (Hopelessness)。**計画**：患者のペースに合わせた目標設定と小さな成功体験の積み重ね。**実施**：傾聴、共感、現実的な目標設定のサポート。**評価**：患者の自己効力感やリハビリへの参加意欲の変化。

暗記のコツ: 「励ましは患者を孤独にする。受け止めは患者とつながる。」と覚えましょう。

国試頻出ポイント: 障害受容の過程、患者の心理的状態に応じた看護介入の選択（特に「励ます」と「共感する」の違い）。

出題パターン注意！: 状況設定問題で、患者の発言や行動から心理的状態をアセスメントし、適切な看護介入を選択させるパターンが頻出です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

脳卒中後3か月の70代女性患者が、理学療法士から「今日はトイレまで歩行練習をしてみませんか？」と提案されました。患者は「もう少し様子を見たい…」と消極的です。後日、看護師が「昨日の歩行練習、どうでしたか？」と尋ねると、「若い頃はこんなこと考えなかったのに、年を取るとダメですね…」と語りました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**：患者の表情、声のトーン、身体の緊張度、発言内容（否定的/肯定的な言葉の割合）を観察します。

2. **アセスメント**：患者は「年齢」という外的要因に自己否定の原因を求めている可能性があります。障害受容の過程において、抑うつ的な段階か、あるいはアンビバレンスの状態にあると推測されます。

3. **報告**（SBAR）：

- S（状況）：患者が「年を取るとダメ」と自己否定的な発言をしています。

- B（背景）：リハビリ開始から3か月、歩行練習に消極的な場面がありました。

- A（アセスメント）：障害受容の過程で抑うつ的な段階にある可能性が高いです。

- R（推奨）：チームで患者の心理的ケアの方針を検討したいです。

4. **介入**：

- 最重要！ 「年齢のせいで…というお気持ち、とてもよくわかります。今の気持ちを、もう少しお聞かせいただけますか？」と オープンクエスチョン を用いて感情表出を促します。

- 「今日は、まずベッドの端に座る練習だけでも、いかがですか？」と スモールステップ の目標を提案します。

5. **評価**：患者が「じゃあ、それだけならやってみようかな」と少しでも前向きな反応を示したかを確認します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- リハビリ時の転倒・転落リスクを常に評価し、安全な環境（手すり、足元の整理、適切な靴の着用）を整えます。

- 無理な励ましや訓練の強化は、患者の血圧上昇や疲労、転倒リスクを高めるため禁忌です。

- 患者の表情や言動の変化（急に落ち込んだ、イライラしているなど）を見逃さず、チーム（医師、PT、OT、SW）と情報共有します。

看護プロトコル: 観察項目：発言内容、表情、睡眠パターン、食欲、リハビリへの参加状況。報告基準：自己否定的発言が続く場合、リハビリを拒否する場合。記録のポイント：患者の具体的な発言と看護師の対応、その後の患者の反応。

先輩看護師の一言: 「患者さんは、『もうダメだ』と言いながらも、実は『助けてほしい』とSOSを出していることが多いんです。その声を無視して『大丈夫ですよ』と励ますのではなく、『そう感じているんですね』とまず受け止めることが、信頼関係の第一歩です。国試では、『患者の感情を否定しない』という原則を忘れずに！」

## 重要概念

- **障害受容** — 障害を受けたことを現実として受け入れ、新たな生活様式を構築する心理的プロセス。
- **自己効力感** — 自分が目標を達成するために必要な行動をうまく遂行できるという自信や期待。
- **アンビバレンス** — ある対象に対して相反する感情（例：希望と絶望）を同時に抱く状態。
- **傾聴** — 相手の話を遮らず、共感的に聴き、理解しようとする積極的な聴き方。
- **スモールステップ** — 大きな目標を達成するために、小さな達成可能な段階に分割して取り組む方法。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_