# 脊髄損傷による四肢麻痺がある患者が、リハビリテーションの過程で「家族に迷惑をかけている」と繰り返し発言し、訓練に対する意欲が低下している。この患者に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366441  
> language: ja  
> subject: リハビリテーション看護

## 問題

脊髄損傷による四肢麻痺がある患者が、リハビリテーションの過程で「家族に迷惑をかけている」と繰り返し発言し、訓練に対する意欲が低下している。この患者に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 「そんなことを言っても仕方がありません」と現実を指摘する
2. 家族に患者の気持ちを伝え、面会を控えてもらう
3. 患者の気持ちを傾聴し、家族を含めた支援体制を検討する **✔ 正解**
4. 「家族はあなたのことを心配していますよ」と励ます
5. 訓練を強化して、早期に自立を促す

**正解: 3**

## 解説

障害受容の過程では、患者は自己価値の低下や家族への負担感を感じることが多い。このような場合、看護師は患者の気持ちを傾聴し、共感的理解を示すことが基本である。同時に、家族を含めた支援体制を検討し、患者が安心してリハビリテーションに取り組める環境を整えることが重要である。励ましや現実の指摘だけでは患者の心理的負担を軽減できない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、脊髄損傷（Spinal Cord Injury）による四肢麻痺（Tetraplegia）患者のリハビリテーション期における心理的反応と看護対応を問うています。患者は「家族に迷惑をかけている」という発言から、障害受容（Acceptance of Disability）の過程で自己価値感の低下や罪悪感を抱いている状態とアセスメントできます。最重要！ このような場合、単純な励ましや現実の指摘は患者の苦悩を軽減せず、むしろ孤立感を深める可能性があります。看護師に求められるのは、患者の感情を共感的に傾聴し（Active Listening）、患者と家族を含む支援体制を多職種連携（Interprofessional Collaboration）で構築することです。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: ③ 患者の気持ちを傾聴し、家族を含めた支援体制を検討するが最も適切です。患者は障害受容の過程（Shock → Denial → Depression → Bargaining → Acceptanceの段階）において、抑うつ（Depression）の状態にあり、自己価値の低下（Decreased Self-esteem）と家族への負担感（Burden on Family）を感じています。このような心理的危機（Psychological Crisis）に対しては、共感と傾聴（Empathy & Active Listening）を基盤に関係構築した上で、家族の理解と協力を得ることで、患者が安心してリハビリテーションに取り組める環境調整（Environmental Modification）を行うことが看護の基本です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
① 「そんなことを言っても仕方がありません」と現実を指摘する → 混同注意！ 現実を指摘するのみでは、患者の感情を否定することになり、看護における支持的・共感的態度（Supportive & Empathic Attitude）に反します。患者の苦悩を軽減できません。
② 家族に患者の気持ちを伝え、面会を控えてもらう → 患者の孤立感（Isolation）を深める可能性があります。家族の面会制限は、患者の社会からの断絶感を助長し、心理的回復を阻害します。
④ 「家族はあなたのことを心配していますよ」と励ます → 一見良い対応に見えますが、患者の感情（罪悪感や悲しみ）を十分に受け止めず、表面的な励ましに終わる可能性があります。患者は「自分が迷惑をかけている」と感じているため、単なる励ましはかえってプレッシャーになります。
⑤ 訓練を強化して、早期に自立を促す → 危険！ 患者の心理的準備（Psychological Readiness）が整っていない状態での訓練強化は、患者に過度のストレス（Stress）を与え、リハビリ意欲をさらに低下させます。心理的支援が優先されます。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 障害受容のプロセスは、「段階説（Stage Theory）」と「継続的プロセス（Ongoing Process）」の両面で理解することが重要です。患者が受容に至るには時間と支援が必要であり、医療者は患者のペースを尊重しながら、看護過程（Nursing Process）の評価（Evaluation）を繰り返す必要があります。また、リハビリテーション看護（Rehabilitation Nursing）では、患者の自己決定（Self-determination）を尊重し、QOL（Quality of Life）の維持・向上を目指すことが原則です。

概念整理: **障害受容（Acceptance of Disability）**は、喪失体験（Loss）に対する心理的反応の一つであり、段階的に進むものの個人差が大きく、看護師は支持的態度（Supportive Approach）と共感（Empathy）で関わることが基本です。

一目で比較！:

| 対応 | 有効性 | 根拠 |
| --- | --- | --- |
| 傾聴＋家族支援 | 有効 | 心理的安定と社会的支援の両面からアプローチ |
| 現実の指摘 | 無効 | 感情の否定につながり患者を孤立させる |
| 単なる励まし | 限定的 | 患者の苦悩を受け止めず、表面的になる |

看護過程ポイント: **アセスメント（Assessment）**: 患者の自己効力感（Self-efficacy）、家族関係、心理的苦痛の程度。 **看護診断（Nursing Diagnosis）**: 「非効果的対処（Ineffective Coping）」「絶望感（Hopelessness）」の可能性。 **計画（Planning）**: 患者の感情表出の機会を定期的に設け、家族への情報提供と支援依頼を計画する。 **実施（Implementation）**: 傾聴、心理的カウンセリング、多職種連携カンファレンスの開催。 **評価（Evaluation）**: 患者のリハビリ意欲の変化、家族関係の改善の有無。

暗記のコツ: 「障害受容の対応は、『話を聴く』＋『つなげる』（家族や多職種へ）」と覚えましょう。励ましたくなったら「まずは患者の今の気持ちを聴く」が合言葉です。

国試頻出ポイント: 障害受容の各段階（特に抑うつ期）での看護師の対応は毎年出題されます。「傾聴」と「現実の指摘」の対比が出題されやすく、事例問題では患者の発言（「迷惑をかけている」「もうダメだ」など）から適切な対応を選ぶ問題が頻出です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題では「障害受容の過程で患者が自責的発言をした場合の看護師の対応」を問われますが、状況設定問題では「患者が訓練を拒否している」「家族から『何とか励ましてほしい』と相談があった」などの発展パターンにも注意してください。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 30代男性、交通事故による第5頸髄損傷（C5 Spinal Cord Injury）で四肢麻痺。受傷後3ヶ月経過。リハビリテーション病棟に転棟後、車椅子移乗訓練中に「こんな体になってしまって、妻と子どもに本当に申し訳ない。もう生きていても意味がない」と涙ながらに看護師に訴えました。看護師はどのように対応すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. 最重要！ **観察とアセスメント**: 患者の自殺念慮（Suicidal Ideation）の有無を慎重に評価します。「具体的な方法を考えているか」「希死念慮（Death Wish）はあるか」を、穏やかな口調で確認します。同時に、バイタルサイン（Vital Signs）の変動（不眠、食欲不振、体重減少）を観察し、うつ状態（Depressive State）の程度をアセスメントします。
2. **報告（SBAR）**: 医師へSBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）を用いて報告。「S: 患者が希死念慮を示唆する発言をしました。B: C5損傷、受傷後3ヶ月。A: 抑うつ状態が強く、心理的危機状態。R: 精神科リエゾンチームの介入依頼と、必要に応じて薬物療法（抗うつ薬）の検討をお願いします。」
3. **介入と環境調整**: 患者のそばに座り、時間をかけて傾聴します。「つらい気持ちを話してくれてありがとう。あなたの今の気持ちを聞かせてください。」と、共感的態度（Empathic Attitude）で関わります。また、患者の希望があれば、家族と面会できるよう調整し、リハビリテーション科医、作業療法士（OT）、理学療法士（PT）、医療ソーシャルワーカー（MSW）を含めたチームカンファレンスを開催します。
4. **評価（Evaluation）**: 介入後、患者の気持ちの変化やリハビリへの意欲の有無を定期的に評価します。必要に応じて、看護計画（Nursing Care Plan）の見直しを行います。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 希死念慮が疑われる場合、患者を一人にせず、医療スタッフ間で情報共有を徹底（見守りの強化）
- ベッド周辺の危険物（点滴スタンド、カテーテル類）の確認と、物品管理の徹底
- 精神科医へのコンサルテーション（Consultation）を躊躇しない
- 家族にも心理的負担が生じている可能性を考慮し、家族への支援（カウンセリング、情報提供）も並行して行う

看護プロトコル: **観察項目**: 患者の発言内容（自責的か、希死念慮を含むか）、表情・態度（落ち込み、無関心）、睡眠・食事状況、リハビリ参加度。 **報告基準（SBAR）**: 希死念慮発言があった場合は直ちに医師報告。 **記録のポイント**: 患者の具体的発言（「～と言った」）、看護師の対応（「～と傾聴した」）、患者の反応を客観的事実として記載。

先輩看護師の一言: 「障害受容の過程で、患者さんが『生きていても意味がない』と言うのは、決して特別なことではありません。でも、その一言を聞き逃さず、真剣に向き合うことが看護師の役目です。国試でもこの対応が『傾聴と支援体制づくり』であることを覚えておいてください。現場では、患者さんの『サイン』を見逃さない観察力があなたの手を動かすきっかけになります！」

## 重要概念

- **障害受容 (Acceptance of Disability)** — 障害を持つ個人が自己の状態を受け入れ、新たな生活様式を構築していく心理的プロセス。段階説（ショック→否認→抑うつ→取引→受容）があるが、個人差が大きく非線形的に進む。
- **傾聴 (Active Listening)** — 患者の言葉を遮らず、共感的な態度で耳を傾け、患者の感情や思考を理解しようとする看護技術。患者の自己開示と心理的安定を促進する。
- **リハビリテーション看護 (Rehabilitation Nursing)** — 障害や慢性疾患を持つ患者が、その人らしい生活を再構築できるよう、身体的・心理的・社会的側面から支援する看護。患者の自己決定とQOL向上を目指す。
- **多職種連携 (Interprofessional Collaboration)** — 医師、看護師、理学療法士、作業療法士、医療ソーシャルワーカーなど、異なる専門職が協働して患者を支援すること。チームカンファレンスが効果的。
- **抑うつ** — 気分の落ち込み、興味・喜びの喪失、自己価値感の低下、希死念慮などを特徴とする精神症状。障害受容の過程で生じることもあれば、治療を要するうつ病として発症することもある。

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