# 下肢切断術を受けた55歳の男性患者が、リハビリテーションの初期段階で「義足をつければ以前のように歩けるようになる」と楽観的な発言を繰り返している。この患者の心理状態に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366437  
> language: ja  
> subject: リハビリテーション看護

## 問題

下肢切断術を受けた55歳の男性患者が、リハビリテーションの初期段階で「義足をつければ以前のように歩けるようになる」と楽観的な発言を繰り返している。この患者の心理状態に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 現時点では患者の希望に沿った支援を行い、経過を観察する **✔ 正解**
2. 楽観的な見方を否定し、現実的なリハビリテーションの目標を提示する
3. 切断前の生活に戻れないことを繰り返し説明する
4. 義足の歩行訓練を早期に開始し、現実を体験させる
5. 心理カウンセリングの受診を強く勧める

**正解: 1**

## 解説

障害受容過程の否認期では、患者は現実を受け入れられずに楽観的な見方を示すことがある。この時期は無理に現実を突きつけるのではなく、患者の防衛機制としての否認を尊重し、患者のペースで受容が進むよう見守ることが重要である。現実を強制的に認識させようとすると、心理的混乱を招く可能性がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、下肢切断術後の患者における 障害受容過程 (Process of Disability Acceptance)、特に 否認 (Denial) の時期にある患者への看護師の対応を問うています。障害受容は、心理的ショックから始まり、否認、混乱、解決への努力、そして受容へと進むプロセスです。本ケースの患者は「義足をつければ以前のように歩ける」と楽観的な発言を繰り返しており、これは現実の厳しさ（完全に元通りには歩けない可能性）から目を背ける 否認期 の典型的な反応です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は①「現時点では患者の希望に沿った支援を行い、経過を観察する」です。否認期は、患者の心理的防御機構 (Defense Mechanism) が正常に働いている状態であり、現実を直視するための心の準備期間です。この時期に無理に現実を突きつけると、心理的混乱や不信感を招き、その後のリハビリテーションへの協力が得られにくくなります。まずは患者の感情や考えを受け止め、安心感と信頼関係を構築することが最優先です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
②「楽観的な見方を否定し、現実的な目標を提示する」: 混同注意！ 患者の否認を否定することは、心理的抵抗を強めます。現実的な目標は、患者が混乱期や努力期に入ってから、共に話し合って設定するものです。
③「切断前の生活に戻れないことを繰り返し説明する」: 最も避けるべき対応です。患者の心理的防衛を打ち砕き、深い絶望感や抑うつ状態を引き起こす可能性があります。
④「義足の歩行訓練を早期に開始し、現実を体験させる」: 義足訓練は身体的な準備（断端の成熟、筋力強化）が整ってから開始するものであり、否認期の患者に無理に行うことは逆効果です。現実を体験させるという意図も、患者の心理状態を考慮していません。
⑤「心理カウンセリングの受診を強く勧める」: カウンセリングが有効な場合もありますが、患者の意思に反して強く勧めることは、患者を追い詰めます。まずは看護師が身近な相談相手として関わることが基本です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
障害受容のプロセスは、Kübler-Rossの死の受容過程（否認・怒り・取引・抑うつ・受容） と類似しています。また、切断術後の患者には、幻肢痛 (Phantom Limb Pain) や 断端痛 (Stump Pain) などの身体的ケアも重要であり、心理面と身体面の両方からアプローチする必要があります。患者のペースを尊重しつつ、リハビリテーションへの動機づけを促すタイミングを見極める看護判断が求められます。

概念整理: 障害受容過程（否認期の看護）
否認期は心理的防衛機制の正常な反応。患者の話を傾聴し、感情を認めることで信頼関係を構築する。現実を突きつける介入は禁忌。
一目で比較！:

| 時期 | 患者の反応 | 看護師の対応 |
| --- | --- | --- |
| 否認期 | 「大丈夫」「元通りになる」 | 傾聴・受容・共感（見守る） |
| 混乱期 | 怒り・抑うつ・無力感 | 感情表出の促進・精神的サポート |
| 努力期 | リハビリに積極的 | 具体的な目標設定・技術指導 |
| 受容期 | 現実を直視・新たな生活適応 | 社会資源の活用・退院支援 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 患者の障害受容の段階を観察（発言内容、表情、行動、リハビリへの態度）。**看護診断**: 「非効果的コーピング」「絶望的絶望感」のリスク。**計画**: 患者のペースで受容が進むよう、安全で安心できる環境を提供する。**実施**: 傾聴を中心とした支持的コミュニケーション。患者の希望（例：義足への期待）を否定せず、現実的な情報提供は自然な流れで行う。**評価**: 患者が徐々に現実を受け入れ、リハビリに主体的に取り組む姿勢が見られるか。
暗記のコツ: 「否認は『守り』の反応！」と覚えましょう。患者の心が現実に耐えられないからこそ、否認という防御壁を作っているのです。看護師はその壁を壊すのではなく、壁のそばで一緒にいてあげるイメージです。
国試頻出ポイント: 障害受容過程の各時期と、その時期に適した看護介入の組み合わせは頻出です。特に「否認期」と「抑うつ期（混乱期）」の対応の違いを混同しないようにしましょう。事例問題として、患者の発言内容から心理状態をアセスメントさせ、適切な対応を選択させる問題がよく出ます。
出題パターン注意！: 本問のような単純な知識問題に加え、「患者が『なぜ私だけが…』と怒りをぶつけてきた場合の対応」など、より具体的な事例に発展する出題も想定されます。対応の「根拠」を理解しておくことで、どんな状況にも応用が利きます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 50代男性、糖尿病性壊疽 (Diabetic Gangrene) で右大腿切断術を受けた。術後2日目、ベッド上で義足のカタログを見ながら「これでまたジョギングができるよ」と笑顔で話す。妻は「まだ安静が必要なのに、本人が現実を見ていないようで心配です」と看護師に相談。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まずは患者の感情を承認：「義足をつけてまた走れるようになりたいのですね」。その上で、妻の不安にも耳を傾け、患者の心理段階を説明し、経過を見守る方針を共有。医師や理学療法士と情報共有し、患者の状態に合わせてリハビリ計画を調整する。現実的な情報（術後管理、断端ケア、リハビリ期間）は、患者が質問したタイミングで、否定的にならないよう配慮しながら伝える。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 否認期の患者は、無理な動作や過度なリハビリを行おうとするリスクがある。転倒・転落 の予防のため、離床時は必ずナースコールを促す。断端の評価（創部感染、血行障害、疼痛）も怠らない。また、患者の心理状態が急変する可能性（否認から抑うつへの移行）にも注意し、自殺念慮のサインを見逃さない。
看護プロトコル: **観察項目**: 患者の発言内容（否認・怒り・抑うつのサイン）、リハビリへの態度、睡眠・食事状況。 **報告基準（SBAR）**: S「患者が義足に過度な期待を抱き、現実的なリハビリ目標の設定が難しい状態です」、B「術後2日目、切断術後」、A「否認期にあるとアセスメント」、R「心理面のサポート計画についてカンファレンスを希望」。 **記録のポイント**: 患者の具体的な発言、その時の表情・態度、看護師の対応と患者の反応を客観的に記録する。
先輩看護師の一言: 「切断術後の患者さんは、身体の喪失だけでなく、生活や仕事、役割の喪失にも向き合わなければなりません。『楽観的』に見えるのは、その現実から必死に逃れているサイン。国試では『この対応は間違い』と覚えがちですが、現場では『なぜ間違いなのか』を患者さんの立場で考えてみてください。患者さんの心の声に耳を傾けることが、最善の看護につながりますよ！」

## 重要概念

- **障害受容** — 身体機能や健康状態の喪失を受け入れ、新たな状況に適応していく心理的プロセス。否認・混乱・努力・受容の段階を経る。
- **否認** — 不快な現実を認めず、なかったことにする心理的防衛機制。障害受容の初期に出現する。
- **防衛機制 (Defense Mechanism)** — 不安や葛藤から自己を守るために無意識に働く心理的適応機構。否認、合理化、退行などがある。
- **幻肢痛 (Phantom Limb Pain)** — 切断後の欠損部位に存在しないはずの四肢に感じる疼痛。中枢神経系の再編成などが原因と考えられる。
- **断端痛 (Stump Pain)** — 切断後の断端部に生じる疼痛。神経腫、血流障害、感染などが原因となる。

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