# 脳卒中により左片麻痺と失語症を呈した65歳の男性患者が、リハビリテーション開始から2週間経過したが、訓練に対して消極的で「もう元のようには動けない」と発言することが多い。この患者の心理状態として最も考えられるのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366434  
> language: ja  
> subject: リハビリテーション看護

## 問題

脳卒中により左片麻痺と失語症を呈した65歳の男性患者が、リハビリテーション開始から2週間経過したが、訓練に対して消極的で「もう元のようには動けない」と発言することが多い。この患者の心理状態として最も考えられるのはどれか。

## 選択肢

1. ショック期
2. 否認期 **✔ 正解**
3. 混乱期
4. 受容期
5. 退行期

**正解: 2**

## 解説

障害受容の過程は、一般的にショック期、否認期、混乱期、解決への努力期、受容期の順に経過する。本患者は「もう元のようには動けない」と発言しており、現実を認めようとしない否認期の状態にあると考えられる。ショック期は無反応や呆然とする状態であり、混乱期は怒りや抑うつが出現する時期である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、障害受容 (Acceptance of Disability) の心理過程（リハビリテーション看護）を問うています。脳卒中後の患者が「もう元のようには動けない」と発言することは、現実の障害を認めたくないという心理的防衛機制の表れです。障害受容のプロセスは段階的に進行し、各段階で患者の言動が特徴的に変化することを理解することが鍵となります。一般的な障害受容のプロセスは、最重要！ ショック期 → 否認期 → 混乱期（怒り・抑うつ） → 解決への努力期 → 受容期 の順で経過します。本患者は訓練に消極的でありながらも、自らの状態を言葉にして表現しているため、完全な無反応（ショック期）や感情の爆発（混乱期）とは区別されます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

「もう元のようには動けない」という発言は、障害という現実を認識しつつも、それを認めることができずに「元に戻る」という幻想にすがる心理状態を反映しています。これは最重要！ 否認期 (Denial) の典型的な言動です。否認は患者にとってショックから自己を守るための防衛機制であり、回復への第一歩でもあります。看護師はこの時期の患者を否定せず、安心して感情を表出できる環境を整えることが重要です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①番のショック期は、障害を受けた直後に見られる「呆然自失」「無反応」の状態であり、この患者のように自分の状態を言語化することはほとんどありません。③番の混乱期は、否認が破綻した後に生じる「怒り」「抑うつ」「不機嫌」などの感情が前面に出る時期です。本患者は消極的ではありますが、激しい感情の表出は見られません。④番の受容期は、障害を現実として受け入れ、新しい生活様式を模索する時期であり、「もう元のようには動けない」という発言は受容の完了を示すものではありません。⑤番の退行期は、障害受容のプロセスには含まれず、フロイトの心理性的発達理論などで用いられる概念です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

障害受容のプロセスはクブラー・ロス（Kübler-Ross）の死の受容段階（否認→怒り→取引→抑うつ→受容）と類似点が多いですが、リハビリテーション看護ではより能動的な「解決への努力期」が含まれる点が特徴です。また、失語症（Aphasia）のある患者の場合は、言葉での表出が困難なため、表情や行動、訓練への参加度などを通して心理状態をアセスメントする必要があります。

概念整理: 障害受容の心理過程：最重要！ ショック期（無反応） → 否認期（現実否定・防衛） → 混乱期（怒り・抑うつ） → 解決への努力期（前向きな模索） → 受容期（新しい自己の確立）。各段階で看護介入の目標が異なる。

一目で比較！:

| 段階 | 患者の言動 | 看護介入 |
| --- | --- | --- |
| ショック期 | 呆然、無言、無表情 | そばに寄り添い、非言語的ケア |
| 否認期 | 「大丈夫」「元に戻る」と発言 | 現実を突きつけず、傾聴する |
| 混乱期 | 怒り、泣く、スタッフへの攻撃 | 感情の表出を許容し、一貫した対応 |
| 受容期 | 障害と共に生きる目標を語る | 具体的な生活再建の支援 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：患者の言動（発語内容、表情、訓練参加度）を日々観察し、どの段階かを評価。 **看護診断**：「非効果的対処」や「絶望」などが該当。 **計画**：患者のペースを尊重し、小さな成功体験を積み重ねる機会を設定。 **評価**：段階の進行（後退することもある）を長期的視点で評価。

暗記のコツ: 障害受容の段階は「ショック（Shock）で固まり、ノー（No・否認）と言い、カオス（Chaos・混乱）に陥り、努力（Effort）して、やっとOK（受容）」と覚えましょう。

国試頻出ポイント: リハビリテーション看護の文脈で、患者の発言や行動から心理段階を推測させる問題が頻出です。「まだ障害を認めたくない」という発言は否認期、「どうせ治らない」は混乱期の抑うつ的な表現と判断できるかが鍵です。

出題パターン注意！: 事例問題では、「訓練に参加しない」「家族に当たる」「泣いてばかりいる」など、具体的な行動が示されます。単語だけでなく、行動パターンから段階を読み取る練習をしましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

脳卒中リハビリテーション病棟で、本患者を受け持つことになりました。先輩看護師から「あの患者さん、訓練中に『こんなことしても意味がない』と理学療法士に言って、途中で車椅子に戻ってしまうことがあるんだよね」と申し送りを受けました。あなたはどのようにアセスメントし、関わりますか？
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

まず、患者の発言は最重要！ 否認期から混乱期への移行期の可能性があります。「意味がない」という言葉の背後にある感情（無力感、絶望感、怒り）をアセスメントします。 観察→アセスメント→報告→介入→評価 の流れ：①患者のペースを尊重し、無理に訓練を促さない。②「そう思われるのも無理ありませんね。何か気になることはありますか？」と気持ちを言語化するよう促す。③小さな成功体験（例：麻痺側の手指が1mm動いた）を見逃さず、肯定的にフィードバックする。④チーム（医師、PT、OT、SW）と情報共有し、一貫した対応をとる。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
最重要！ 消極的な態度の裏に、転倒リスク（訓練拒否による筋力低下）や、抑うつ状態（希死念慮の有無）が隠れている可能性があります。自殺念慮のサイン（「もういなくなりたい」など）を見逃さないように観察し、必要時は精神科リエゾンチームへ相談します。

看護プロトコル: **観察項目**：バイタルサイン（日内変動、不眠の有無）、食事摂取量、表情、発語内容、訓練への参加度。 **報告基準（SBAR）**：「S（状況）：Aさん、訓練を拒否し『意味がない』と発言。B（背景）：発症2週、左片麻痺と失語あり。A（アセスメント）：否認期から混乱期への移行と考えられる。R（提案）：カンファレンスでのチーム対応の検討を依頼。」

先輩看護師の一言: 「障害受容は患者さん自身のペースで進むもの。『頑張って』と励ますよりも、『そうだよね、辛いよね』とその気持ちに寄り添うことが、結果的にリハビリへの前向きな姿勢につながるんです。国試の知識は、患者さんの心の声を聴くための地図だと思ってくださいね！」

## 重要概念

- **障害受容** — 障害や喪失を受け入れ、新たな自己概念を形成する心理的プロセス。リハビリテーション看護の重要な概念。
- **否認期** — 現実を認めたくないという心理的防衛機制。障害受容の第二段階で、現実を否定することで自己を守る。
- **リハビリテーション看護** — 障害を持つ患者の機能回復と社会復帰を支援する看護。身体面だけでなく心理的・社会的側面も重視する。
- **心理的防衛機制** — 不安や苦痛から自己を守るための無意識的な心の働き。否認、合理化、退行などがある。
- **クブラー・ロスの死の受容段階** — 死を受容するまでの5段階（否認・怒り・取引・抑うつ・受容）。障害受容のプロセスと類似点が多い。

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