# Một điều dưỡng đang lập kế hoạch phòng ngừa tổn thương do tỳ đè cho một người cao tuổi bất động nhập viện sau đột quỵ, người này bị tiểu không tự chủ và có điểm Braden là 12. Những can thiệp nào là thành phần dựa trên bằng chứng của gói can thiệp SSKIN? Chọn tất cả các đáp án áp dụng. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=vi > language: vi > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## Câu hỏi Một điều dưỡng đang lập kế hoạch phòng ngừa tổn thương do tỳ đè cho một người cao tuổi bất động nhập viện sau đột quỵ, người này bị tiểu không tự chủ và có điểm Braden là 12. Những can thiệp nào là thành phần dựa trên bằng chứng của gói can thiệp SSKIN? Chọn tất cả các đáp án áp dụng. 1 Giữ người bệnh nằm ngửa với đầu giường nâng 30 độ hoặc ít hơn và chỉ thay đổi tư thế cứ mỗi 4 giờ, bất kể tình trạng da hoặc mức độ dung nạp 2 Đặt người bệnh trên bề mặt đỡ phân bổ lại áp lực và sử dụng thiết bị giảm tải gót chân để nâng gót chân lên khỏi giường 3 Vệ sinh da bằng dung dịch vệ sinh cân bằng pH không cần xả nước sau mỗi lần tiểu không tự chủ và thoa kem chống ẩm hoặc chất bảo vệ da 4 Lập lịch thay đổi tư thế cá nhân hóa, ban đầu ít nhất cứ mỗi 2 giờ, sử dụng các thay đổi tư thế nhỏ thường xuyên và nghiêng bên 30 độ thay vì tỳ đè trực tiếp lên mấu chuyển lớn 5 Nhẹ nhàng massage các vùng đỏ trên các chỗ lồi của xương trong 5 phút mỗi lần thay đổi tư thế cho người bệnh để kích thích lưu thông máu 6 Đặt đệm hình vành khuyên hoặc vòng đệm dưới xương cùng của người bệnh trong các khoảng thời gian ngồi để phân bổ lại áp lực và ngăn ngừa tổn thương da ## Giải thích Phương pháp SSKIN bao gồm Bề mặt đỡ (Surface) phù hợp, kiểm tra Da (Skin) thường xuyên, Giữ người bệnh vận động (Keep moving), Quản lý tình trạng Tiểu không tự chủ và độ ẩm (Incontinence), và Hỗ trợ Dinh dưỡng và nước (Nutrition and hydration). Sử dụng bề mặt phân bổ lại áp lực và giảm tải gót chân (Lựa chọn 2). Vệ sinh ngay lập tức sau khi tiểu không tự chủ và thoa kem chống ẩm hoặc chất bảo vệ da (Lựa chọn 3). Sử dụng kế hoạch thay đổi tư thế cá nhân hóa với các thay đổi tư thế nhỏ thường xuyên và nghiêng bên 30 độ; đối với người bệnh nguy cơ cao bất động này, lịch trình ban đầu ít nhất cứ mỗi 2 giờ là phù hợp và nên được điều chỉnh theo phản ứng của da và mức độ dung nạp (Lựa chọn 4). Không massage các vùng đỏ không nhạt màu trên các chỗ lồi của xương vì điều này có thể làm trầm trọng thêm tổn thương mô (Lựa chọn 5). Không sử dụng đệm hình vành khuyên hoặc vòng đệm vì chúng có thể tập trung áp lực và làm giảm tưới máu mô (Lựa chọn 6). Chỉ thay đổi tư thế cứ mỗi 4 giờ trong khi duy trì tư thế nằm ngửa sẽ làm kéo dài thời gian tỳ đè lên xương cùng và gót chân (Lựa chọn 1). ## Giải thích chuyên sâu Bộ SSKIN Surface — đệm phân phối lại áp suất + giảm tải gót Skin inspection — toàn thân mỗi ca, tập trung điểm xương lồi Keep moving — xoay trở q2h, nghiêng bên 30 độ, vận động sớm nhất có thể Incontinence/moisture — chất tẩy pH cân bằng, kem rào, thay nhanh Nutrition — protein 1,2-1,5 g/kg/ngày, đủ calorie, nước, bổ sung PRN Đánh giá nguy cơ — Thang Braden 6 tiểu thang (cảm giác, độ ẩm, hoạt động, vận động, dinh dưỡng, ma sát). Điểm: ≤9 rất cao, 10-12 cao, 13-14 trung bình, 15-18 nhẹ. Điểm thấp = nguy cơ cao. Mẹo nhớ Bộ phòng ngừa "SSKIN". Tránh: xoa bóp điểm đỏ, đệm donut, đầu giường > 30 độ kéo dài (lực cắt). Lưu ý Đỏ Stage I không tái nhợt khi ấn = loét tì đè sắp xảy ra. Ghi nhận, giảm tải khu vực ngay, đánh giá lại kế hoạch can thiệp. ## Tình huống lâm sàng Tình huống 82 tuổi, sau đột quỵ, liệt nửa người phải nặng, tiểu không tự chủ, ăn uống kém. Nhập viện 24 giờ trước. Da: vùng hồng trên xương cùng, tái nhợt khi ấn. Braden 12 (nguy cơ cao). Albumin 2,8. Kế hoạch SSKIN - Surface: đệm mất khí thấp; ủng gót chân - Skin: mỗi ca toàn thân, ảnh khi cần; Braden mỗi 24 giờ - Keep moving: xoay trở q2h (lịch dán), nghiêng 30°, OOB đến ghế PT 2 lần/ngày - Incontinence: kiểm tra q2h, chất tẩy pH, rào dimethicone; xem xét thiết bị thu thập ngoài - Nutrition: hội chẩn dinh dưỡng, mục tiêu protein 1,5 g/kg/ngày, bổ sung dinh dưỡng uống BID, nước 1,5 L/ngày Khi nào leo thang Đỏ Stage I không tái nhợt, mất một phần Stage II, hoặc tổn thương mô sâu → hội chẩn điều dưỡng chăm sóc vết thương, ghi ảnh, tăng cường giảm tải. ## Khái niệm chính - **Bộ SSKIN** — Bộ phòng ngừa loét tì đè dựa trên bằng chứng: Surface (phân phối lại áp suất), Skin inspection, Keep moving (xoay trở q2h, nghiêng 30 độ), Incontinence (chăm sóc da + rào), Nutrition (đủ protein/calorie/dịch). NPIAP, EPUAP chứng thực và áp dụng trong hầu hết chăm sóc cấp tính và dài hạn. - **Thang Braden** — Đánh giá nguy cơ loét tì đè đã được xác nhận với 6 tiểu thang: tri giác cảm giác, độ ẩm, hoạt động, vận động, dinh dưỡng, ma sát/lực cắt. Tổng 6-23. Điểm thấp chỉ nguy cơ cao: ≤9 rất cao, 10-12 cao, 13-14 trung bình, 15-18 nhẹ. Đánh giá lại khi nhập viện, mỗi ca, và khi thay đổi tình trạng. - **Thực hành nên TRÁNH** — Xoa bóp điểm xương lồi đỏ ửng (làm hỏng mao mạch), đệm donut/vòng (gây sung huyết tĩnh mạch và xấu hơn áp suất trung tâm), đầu giường > 30 độ kéo dài (lực cắt trên xương cùng), kéo lê người bệnh khi xoay trở (ma sát và lực cắt). Tất cả đều tăng nguy cơ loét tì đè. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=vi) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=vi) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=vi) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=vi) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=vi) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=vi) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=vi) - [Stage 6 — Evaluate outcomes. Review the day-shift trajectory and answer the three question…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372809&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._