# 간호사가 뇌졸중으로 입원하여 거동이 불가능하고 요실금이 있으며 Braden 점수가 12점인 노인 대상자를 위한 욕창 예방 계획을 수립하고 있다. 다음 중 SSKIN 번들의 근거 기반 구성 요소인 간호중재는 무엇인가? 해당하는 모든 항목을 고르시오. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ko > language: ko > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## 문제 간호사가 뇌졸중으로 입원하여 거동이 불가능하고 요실금이 있으며 Braden 점수가 12점인 노인 대상자를 위한 욕창 예방 계획을 수립하고 있다. 다음 중 SSKIN 번들의 근거 기반 구성 요소인 간호중재는 무엇인가? 해당하는 모든 항목을 고르시오. 1 대상자를 앙와위로 유지하고 침대 머리를 30도 이하로 유지하며, 피부 소견이나 내성과 상관없이 4시간마다만 체위를 변경한다. 2 대상자를 압력 분산 지지면에 배치하고 발꿈치가 침대에서 떨어지도록 지지하는 발꿈치 압력 제거 장치를 사용한다. 3 요실금이 발생할 때마다 pH 균형 무헹굼 세정제로 피부를 세정하고 수분 장벽 크림 또는 피부 보호제를 바른다. 4 개별화된 체위 변경 일정을 수립하며, 초기에는 최소 2시간마다 시행하고, 대전자부에 직접적인 압력을 가하는 대신 빈번한 작은 체위 변경과 30도 측면 기울임을 사용한다. 5 혈류를 촉진하기 위해 대상자의 체위를 변경할 때마다 골 돌출부의 발적 부위를 5분 동안 부드럽게 마사지한다. 6 앉아 있는 동안 압력을 분산하고 피부 파열을 예방하기 위해 대상자의 천골 아래에 도넛 모양의 쿠션 또는 링을 둔다. ## 해설 SSKIN 접근법에는 적절한 지지면(Surface), 정기적인 피부(Skin) 검사, 대상자 움직임 유지(Keeping moving), 요실금 및 수분 관리(Incontinence), 영양 및 수분 섭취 지원(Nutrition)이 포함됩니다. 압력 분산 지지면을 사용하고 발꿈치의 압력을 제거합니다(선택지 2). 요실금 후 즉시 세정하고 수분 장벽 또는 피부 보호제를 바릅니다(선택지 3). 빈번한 작은 체위 변경과 30도 측면 기울임을 활용한 개별화된 체위 변경 계획을 사용합니다. 이 거동이 불가능한 고위험 대상자의 경우 최소 2시간마다 시행하는 초기 일정이 적절하며, 피부 반응과 내성에 따라 조정해야 합니다(선택지 4). 골 돌출부의 비탈백성 발적은 조직 손상을 악화시킬 수 있으므로 마사지하지 않아야 합니다(선택지 5). 도넛 또는 링 쿠션은 압력을 집중시키고 조직 관류를 저해할 수 있으므로 사용하지 않아야 합니다(선택지 6). 앙와위를 유지하며 4시간마다만 체위를 변경하는 것은 천골과 발꿈치에 장시간 압력을 가하게 됩니다(선택지 1). ## 심화 해설 SSKIN 번들 Surface — 압력 재분배 매트리스 + 발뒤꿈치 부하 완화 Skin inspection — 매 근무 머리부터 발끝, 골 돌출부 중점 Keep moving — q2h 체위 변경, 30도 측면 경사, 가능한 빨리 활동 Incontinence/moisture — pH 균형 클렌저, 차단 크림, 신속 교체 Nutrition — 단백질 1.2~1.5 g/kg/일, 충분한 칼로리, 수분, PRN 보충제 위험 사정 — Braden 척도 6 하위척도(감각, 습도, 활동, 운동성, 영양, 마찰). 점수: ≤9 매우 높은, 10~12 높은, 13~14 중등도, 15~18 경한 위험. 낮을수록 = 높은 위험. 암기 팁 "SSKIN" 예방 번들. 회피: 발적 마사지, 도넛 쿠션, 침상 머리 > 30도 장시간(전단력). 주의 압력으로 창백해지지 않는 1단계 발적은 임박한 욕창. 문서화, 즉시 영역 부하 완화, 중재 계획 재평가. ## 임상 시나리오 시나리오 82세, 뇌졸중 후, 우측 편마비 심함, 요실금, 섭취 저하. 24시간 전 입원. 피부: 천골 위 분홍색 영역, 압력으로 창백해짐. Braden 12 (높은 위험). 알부민 2.8. SSKIN 계획 - Surface: 저공기 손실 매트리스; 발뒤꿈치 부츠 - Skin: 매 근무 머리부터 발끝, PRN 사진; q24h Braden 체크 - Keep moving: q2h 체위 변경(턴 일정 게시), 30° 경사, OOB to chair PT 1일 2회 - Incontinence: q2h 체크, pH 클렌저, dimethicone 차단; 외부 수집 장치 고려 - Nutrition: 영양사 자문, 단백질 1.5 g/kg/일 목표, 경구 영양 보충제 BID, 수분 1.5 L/일 언제 격상 1단계 비창백 발적, 2단계 부분층 손실, 또는 깊은 조직 손상 → 상처 케어 간호사 자문, 사진 문서화, 부하 완화 강화. ## 핵심 개념 - **SSKIN 번들** — 근거 기반 욕창 예방 번들: Surface(압력 재분배), Skin inspection, Keep moving(q2h 체위 변경, 30도 경사), Incontinence(피부 케어 + 차단), Nutrition(충분한 단백질/칼로리/수분). NPIAP, EPUAP 인증, 대부분 급성·장기 케어에 채택. - **Braden 척도** — 6 하위척도로 검증된 욕창 위험 사정: 감각 지각, 습도, 활동, 운동성, 영양, 마찰/전단. 총점 6~23. 낮을수록 높은 위험: ≤9 매우 높은, 10~12 높은, 13~14 중등도, 15~18 경한. 입원 시, 매 근무, 상태 변화 시 재사정. - **회피해야 할 실무** — 발적된 골 돌출부 마사지(모세혈관 손상), 도넛/링 쿠션(정맥 울혈 + 중심 압력 악화), 침상 머리 > 30도 장시간(천골 전단력), 체위 변경 시 끌기(마찰·전단). 모두 욕창 위험 증가. ## 같은 주제 문제 - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=ko) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=ko) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=ko) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=ko) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=ko) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=ko) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=ko) - [Stage 6 — Evaluate outcomes. Review the day-shift trajectory and answer the three question…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372809&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._