# 重症患者のモニタリングで、中心静脈圧（CVP）の測定値が低下する原因はどれか。

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> language: ja  
> subject: 急性・重症看護

## 問題

重症患者のモニタリングで、中心静脈圧（CVP）の測定値が低下する原因はどれか。

## 選択肢

1. 循環血液量の減少 **✔ 正解**
2. 三尖弁閉鎖不全症
3. 右心不全
4. 心タンポナーデ
5. 肺高血圧症

**正解: 1**

## 解説

CVPは右房圧を反映し、循環血液量減少（出血・脱水など）で低下する。右心不全、肺高血圧、心タンポナーデではCVPは上昇する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、中心静脈圧 (Central Venous Pressure, CVP) のモニタリング値の解釈を問う、重症患者管理の基本中の基本です。最重要！ CVPは 右心房の圧力 を反映し、循環血液量と心機能（特に右心機能）のバランスを示す指標です。CVPが低下するということは、循環血液量が不足 しているか、静脈還流量が減少していることを意味します。
**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 循環血液量の減少（例：出血性ショック、脱水）では、静脈系に戻る血液量が減少するため、右心房の充満圧が低下し、CVPは低下します。これは、前負荷 (Preload) の減少を示す重要な所見です。輸液療法 (Fluid Therapy) の指標としても頻用されます。
**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- 混同注意！ ② 三尖弁閉鎖不全症 (Tricuspid Regurgitation)：収縮期に血液が右心房に逆流するため、右心房圧が上昇し、CVPは上昇します（V波の増高）。
- 混同注意！ ③ 右心不全 (Right Heart Failure)：右心室のポンプ機能が低下し、血液を肺動脈に駆出できず、右心房に血液が鬱滞するため、CVPは上昇します。
- 混同注意！ ④ 心タンポナーデ (Cardiac Tamponade)：心膜腔内に液体が貯留し、心臓全体が圧迫されるため、右心房の拡張が妨げられ、CVPは著明に上昇します（Kussmaul徴候と併せて重要）。
- 混同注意！ ⑤ 肺高血圧症 (Pulmonary Hypertension)：肺動脈圧が上昇し、右心室の後負荷 (Afterload) が増大するため、最終的に右心不全を来たし、CVPは上昇します。
**関連概念の整理 (Related Concepts)**:
CVPの変動を理解するには、スターリングの法則 (Frank-Starling Law) と前負荷・後負荷・心収縮力の関係を押さえることが重要です。また、CVPは 動脈血圧 (Blood Pressure) や 尿量 (Urine Output) と併せて総合的に評価します。CVP低下＋血圧低下＋尿量減少は、典型的な循環血液量減少（Hypovolemia）のパターンです。

概念整理: CVP（中心静脈圧）は右房圧を反映し、循環血液量と心機能のバランスを示す。低下＝循環血液量減少（出血・脱水）、上昇＝右心不全・心タンポナーデ・輸液過多。

一目で比較！:

| 病態 | CVP | 主な機序 |
| --- | --- | --- |
| 循環血液量減少（Hypovolemia） | 低下 | 静脈還流量の減少 |
| 右心不全（Right Heart Failure） | 上昇 | 右房への血液鬱滞 |
| 心タンポナーデ（Cardiac Tamponade） | 上昇 | 心臓全体の圧迫 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: CVPの単独値だけでなく、経時的変化、バイタルサイン（血圧、脈拍、SpO2）、尿量、末梢冷感、皮膚のツルゴールを同時に評価する。
- **看護診断**: 「循環血液量減少リスク状態 (Risk for Decreased Cardiac Output)」または「体液量不足 (Deficient Fluid Volume)」
- **計画・介入**: 医師の指示に基づく輸液療法（晶質液、膠質液、輸血）の準備と投与。CVPが目標値（通常5～12 cmH2O）に達するかモニタリング。
- **評価**: 輸液後のCVP上昇、血圧安定、尿量増加を確認。

暗記のコツ: 「CVPが下がる＝タンク（血管）の中の水（血液）が減った」とイメージしましょう。「上がる＝タンクに水があふれている（心不全）or タンクが外から押されて潰されている（タンポナーデ）」と覚えると整理しやすいです。

国試頻出ポイント: CVPの異常値を、その他のショックの病態（特に 出血性ショック vs 心原性ショック）と関連付けて出題されることが非常に多いです。CVP低下＝Hypovolemic Shock、CVP上昇＝Cardiogenic Shock とリンクさせて覚えましょう。

出題パターン注意！: 「術後患者のCVPが低下した。輸液を開始する前に看護師が確認すべきことは？」のような状況設定問題に発展します。CVPが低い＝前負荷不足という解釈から、輸液の適応を判断する流れを練習しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 70代男性、胃がん術後、ICU入室中。CVP 4 cmH2O（低め）、血圧 88/54 mmHg、心拍数 108 bpm、尿量 20 mL/hと減少傾向。ドレーンからの排液が200 mL/hと増加。看護師は何をアセスメントし、どう行動すべきでしょうか？
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察とアセスメント**: CVP低下は 循環血液量減少 を示唆。ドレーン排液量増加と血圧低下・頻脈・乏尿を併せ、最重要！ 術後出血（Postoperative Hemorrhage）による出血性ショック (Hemorrhagic Shock) を強く疑います。
2. **報告（SBAR）**: 「**S**ituation（状況）: 胃がん術後患者、CVP低下あり。**B**ackground（背景）: ドレーン排液増加。**A**ssessment（アセスメント）: 出血性ショックの可能性が高いです。**R**ecommendation（提案）: 至急の医師の診察と、輸血・輸液の指示が必要と考えます。」
3. **介入**: 医師の指示の範囲内で 乳酸リンゲル液 などの輸液を最大速度で投与開始。末梢静脈路が確保できない場合は、中心静脈カテーテル (Central Venous Catheter) からの輸液も考慮。酸素投与（マスク10L/min）で組織酸素化を維持。
4. **患者安全・注意事項**: CVP測定時のエラーの原因となる トランスデューサーの高さ の基準（右心房の高さ＝腋窩中线第4肋間）を再確認。呼吸器のPEEPが高いとCVPが実際より高く測定される可能性もあるため、注意が必要です。

看護プロトコル: 観察項目はCVP値（経時的変化）、バイタルサイン、尿量、ドレーン排液の性状と量、末梢冷感、意識レベル。報告基準はCVPが基準値（5～12 cmH2O）を大きく逸脱した場合、または急激に変動した場合。記録はCVP測定値と同時刻のバイタルサイン、輸液量、尿量を必ずセットで記載する。

先輩看護師の一言: 「CVPはただの数字じゃありません。患者さんの『血管の中の血液の残量』を教えてくれる、とても大事なモニターです。CVPが低ければ『血液が足りないかも？』とまず考えてください。『なぜ足りないのか（出血？脱水？）』をドレーンや尿量、バイタルサインと一緒に考えるのが、重症患者を診る看護師の腕の見せどころです！」

## 重要概念

- **中心静脈圧** — 右心房内の圧力を反映し、循環血液量と心機能の指標。通常5～12 cmH2O。
- **前負荷** — 心筋が収縮する前に心室を満たす血液量。CVPは右心系の前負荷を示す。
- **出血性ショック (Hemorrhagic Shock)** — 循環血液量の急激な減少により組織灌流が低下した状態。CVP低下、頻脈、血圧低下、乏尿を認める。
- **心タンポナーデ (Cardiac Tamponade)** — 心膜腔内の液体貯留により心臓が圧迫され、拡張障害を来たす病態。CVP上昇、Kussmaul徴候、奇脈が特徴。
- **スターリングの法則 (Frank-Starling Law)** — 心筋が収縮前に伸展される程度（前負荷）が大きいほど、収縮力が増大するという法則。前負荷と心拍出量の関係を説明する。

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