# 敗血症性ショックの初期輸液療法として、最初に選択される晶質液はどれか。

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> language: ja  
> subject: 急性・重症看護

## 問題

敗血症性ショックの初期輸液療法として、最初に選択される晶質液はどれか。

## 選択肢

1. 20% アルブミン液
2. 6% ヒドロキシエチルデンプン（HES）液
3. 乳酸リンゲル液 **✔ 正解**
4. 4% コハク化ゼラチン液
5. 5%ブドウ糖液

**正解: 3**

## 解説

敗血症性ショックの初期輸液には、乳酸リンゲル液などの等張晶質液が推奨される。HES液は腎障害や出血リスクから推奨されず、アルブミン液は初期には第一選択としない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、敗血症性ショック (Septic Shock) の初期輸液療法における第一選択薬を問う、救命救急看護の核心知識です。敗血症性ショックでは、全身の血管拡張と血管透過性亢進により有効循環血液量が著しく減少し、組織への酸素供給が低下します。この病態生理に基づき、最も優先される介入は迅速な輸液蘇生 (Fluid Resuscitation) による循環血液量の回復です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 敗血症性ショックの初期蘇生では、SSCガイドライン (Surviving Sepsis Campaign Guidelines) に基づき、初期の3時間以内に 等張晶質液 (Isotonic Crystalloid) を30mL/kg 投与することが推奨されます。このガイドラインは看護師国家試験でも頻出です。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は 乳酸リンゲル液 (Lactated Ringer's Solution) です。これは代表的な等張晶質液であり、生理食塩水と比較して、高クロール性代謝性アシドーシスのリスクが低いとされています。大量輸液が必要な敗血症性ショックでは、この点が臨床的に有利です。最重要！ 等張晶質液は血管内に留まる時間は短いものの、安全かつ迅速に循環血液量を増加させることができ、初期蘇生の第一選択とされています。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ① 20% アルブミン液: 膠質液 (Colloid) です。混同注意！ アルブミンは血管内に水分を保持する効果が高いですが、敗血症性ショックの初期蘇生においては、第一選択とはなりません。費用対効果や、血管透過性亢進状態では血管外へ漏出するリスクも考慮されます。ただし、晶質液大量投与でも血圧が安定しない場合など、第二選択として使用されることはあります。
- ② 6% ヒドロキシエチルデンプン（HES）液: 人工膠質液です。危険！ 多くの大規模臨床試験で、HES液の使用は急性腎障害 (Acute Kidney Injury) のリスク上昇や出血傾向 (Coagulopathy) の増悪と関連することが示され、敗血症患者への使用は強く推奨されていません。
- ④ 4% コハク化ゼラチン液: こちらも人工膠質液です。HES液ほどのエビデンスはありませんが、アレルギー反応のリスクがあり、やはり第一選択とはなりません。
- ⑤ 5%ブドウ糖液: 低張液に分類され、血管内から間質へ急速に移動するため、循環血液量の補充には不適切です。また、高血糖を誘発するリスクもあります。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 敗血症性ショックの初期輸液で用いられるもう一つの代表的な等張晶質液として 生理食塩水 (Normal Saline) がありますが、大量投与による高クロール性代謝性アシドーシスに注意が必要です。近年の研究では、生理食塩水と比較して乳酸リンゲル液の方が、腎障害発生率が低い可能性が示唆されています。SSCガイドラインでは、等張晶質液であればどちらでも良いとされていますが、乳酸リンゲル液がより推奨される傾向にあります。

概念整理: 敗血症性ショック (Septic Shock) = 感染症による全身性炎症反応 + 持続する低血圧。病態は血管拡張と血管透過性亢進。治療の第一歩は、早期目標指向型治療 (Early Goal-Directed Therapy, EGDT) に基づく迅速な輸液蘇生と抗菌薬投与。

一目で比較！:

| 輸液の種類 | 敗血症性ショック初期の位置づけ | 主なリスク・注意点 |
| --- | --- | --- |
| 晶質液 (Crystalloid) (乳酸リンゲル液、生理食塩水) | 第一選択 | 大量投与で末梢浮腫。生理食塩水は高クロール性アシドーシス |
| アルブミン液 (Albumin) | 第二選択 (晶質液不応時) | 高価。血管透過性亢進時は効果減弱 |
| HES液 | 禁忌に近い | 急性腎障害、出血傾向のリスク増大 |

看護過程ポイント: アセスメントでは、バイタルサイン (血圧、心拍数、呼吸数)、尿量 (目標30mL/h以上)、乳酸値 (Lactate) の推移を評価し、輸液への反応性を確認。看護診断としては「非効果的末梢組織環流 (Ineffective Peripheral Tissue Perfusion)」が優先される。計画・実施では、医師の指示に基づき、急速輸液 (ボーラス投与) を安全に実施し、肺水腫の兆候（呼吸困難、SpO2低下、ラ音）を観察する。

暗記のコツ: 「ショックの初期は、血管に留まらないけど安全な 晶質液 から！」「HESは「害(H)」と覚えよう。腎臓に悪い！」「アルブミンは高い（コスト・価格）、だから二番手。」

国試頻出ポイント: 敗血症性ショックの初期対応（輸液、抗菌薬、血液培養採取）の優先順位、乳酸リンゲル液と生理食塩水の使い分け、HES液の禁忌事項が頻出。特に「なぜHES液がダメなのか？」という根拠が問われる。

出題パターン注意！: 単純な知識問題としてだけでなく、「ICUで敗血症性ショックの患者を受け持った。医師から輸液の指示が出た。看護師が確認すべきことは？」といった状況設定問題で、適切な輸液の種類と観察項目を問われる。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは救命救急センターに勤務する看護師です。70代男性が、尿路感染症から敗血症性ショックを発症し、収縮期血圧70mmHg、心拍数120回/分、意識レベルJCSⅡ-20で搬入されました。医師から「緊急で乳酸リンゲル液を30mL/kgで急速投与開始」と指示が出ました。体重は60kgです。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: まず、輸液ポンプまたは急速輸液用の加圧バッグを用いて、1800mL (30mL×60kg) の乳酸リンゲル液を約30分～1時間で投与開始します。最重要！ 投与中は5分毎にバイタルサインを測定し、血圧の上昇、心拍数の低下、尿量の増加を確認します。同時に、肺水腫のサイン（呼吸困難の訴え、SpO2低下、咳嗽、肺野のラ音聴取）に注意深く観察します。血圧が安定しない場合は、昇圧薬（ノルアドレナリン）の準備と、医師への報告（SBAR：Situation「血圧が上がりません」、Background「敗血症性ショック」、Assessment「輸液不応性の可能性」、Recommendation「ノルアドレナリンの準備を依頼します」）が必要です。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 高齢者では心機能が低下していることが多く、急速輸液による 心不全・肺水腫 のリスクが高い。また、乳酸リンゲル液は肝機能障害がある患者では乳酸アシドーシスを悪化させる可能性があるため、注意が必要（ただし、第一選択であることに変わりはない）。転倒・転落予防のため、ベッド柵を上げ、ナースコールを手元に置く。

看護プロトコル: 観察項目: 血圧(SBP/DBP)、心拍数、呼吸数、SpO2、尿量(1時間値)、意識レベル(JCS)、皮膚色調(冷汗の有無)、末梢冷感、乳酸値。報告基準(SBAR): S: 「輸液1800mL開始後30分経過しましたが血圧が80mmHg台から上がりません」B: 「敗血症性ショックの患者様です」A: 「輸液不応性のショックと考えられます」R: 「ノルアドレナリンの準備と、今後の輸液計画について確認をお願いします」。記録: 投与開始時間、投与量、投与速度、バイタルサインの経時的変化、患者の反応、医師への報告内容と指示。

先輩看護師の一言: 「敗血症性ショックの患者さんは、本当に急変します。最初の1時間の輸液と抗菌薬が生死を分けると言っても過言ではありません。『なぜこの輸液なのか』『なぜこのスピードなのか』を理解しておくことが、いざという時に迷わず行動する力になります。国試では『どれが正解か』を覚えるだけでなく、『なぜ他の選択肢はダメなのか』まで考えてみてください。それが現場で患者さんを救う判断力に繋がります！」

## 重要概念

- **敗血症性ショック** — 感染症に対する宿主の調節不全な反応により、生命を脅かす臓器障害と、輸液だけでは改善しない持続的な低血圧を伴う病態。
- **等張晶質液** — 血管内と細胞外液の浸透圧が等しい輸液。乳酸リンゲル液や生理食塩水が該当し、血管内容量の補充に用いられる。
- **Surviving Sepsis Campaign (SSC) ガイドライン** — 敗血症および敗血症性ショックの診断と治療に関する国際的なガイドライン。エビデンスに基づいた推奨治療が示されている。
- **乳酸値** — 組織の低灌流と嫌気性代謝の指標。敗血症性ショックでは高値を示し、治療効果の評価や予後予測に用いられる。
- **早期目標指向型治療** — 敗血症性ショックの初期治療において、中心静脈圧、平均血圧、尿量、中心静脈血酸素飽和度などの目標値を設定し、それに向けて治療を行う戦略。

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