# 急性期の重症患者における鎮静管理で、RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）の評価目的として適切なのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366374  
> language: ja  
> subject: 急性・重症看護

## 問題

急性期の重症患者における鎮静管理で、RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）の評価目的として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 自発呼吸の頻度を測定するため
2. 筋弛緩薬の効果を判定するため
3. 鎮静の深度を客観的に評価するため **✔ 正解**
4. せん妄の有無を診断するため
5. 鎮痛薬の必要量を決定するため

**正解: 3**

## 解説

RASSは患者の鎮静レベルや興奮状態を数値化するスケールであり、鎮静深度の客観的評価に用いられる。鎮痛評価にはNRSやBPS、せん妄評価にはCAM-ICUなどが使用される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、集中治療室 (Intensive Care Unit, ICU)などの急性期重症患者管理において欠かせない、鎮静の評価ツールに関する知識を問うています。単なる用語の暗記ではなく、なぜRichmond Agitation-Sedation Scale (RASS)というスケールを用いるのか、その目的を正確に理解することが求められます。重症患者では、過鎮静による血圧低下や人工呼吸器からの離脱遅延、あるいは鎮静不足による不穏・チューブ自己抜去などのリスクを回避するために、鎮静深度を適切に管理する必要があります。RASSはこれを数値化し、客観的かつ経時的に評価するための標準的なツールです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 本問の核心は、鎮静管理 (Sedation Management)における鎮静深度評価 (Sedation Depth Assessment)の目的です。RASSは、患者の意識レベルと興奮状態を「+4（闘争的）」から「-5（反応なし）」までの10段階で評価するスケールであり、看護師がベッドサイドで簡便に、かつ再現性高く評価できる点が特徴です。鎮静薬の投与量調整や、鎮静プロトコル（例えば、毎朝の鎮静中断：Daily Sedation Interruption, DSI）の効果判定に不可欠な指標です。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ③番「鎮静の深度を客観的に評価するため」が正解です。最重要！ RASSの最も主要な目的は、鎮静薬（例：デクスメデトミジン、ミダゾラム、プロポフォール）の投与によって生じる鎮静の深さを、主観ではなく数値化された客観的指標で評価することです。これにより、医療チーム内で共通言語として鎮静状態を共有し、適切な鎮静目標（Target RASS）を設定・維持することが可能になります。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番「自発呼吸の頻度を測定するため」: 混同注意！ 自発呼吸の頻度や換気状態は、動脈血ガス分析 (Arterial Blood Gas Analysis, ABG)や呼吸数 (Respiratory Rate)の観察、人工呼吸器のモニター画面で評価します。RASSで呼吸数を測定することはできません。
- ②番「筋弛緩薬の効果を判定するため」: 筋弛緩薬（筋弛緩剤：Neuromuscular Blocking Agents, NMBAs）の効果判定には、TOF (Train of Four) モニタリングや加速度筋電図 (Acceleromyography)を使用します。RASSは意識レベルの評価であり、筋弛緩薬の効果を評価する指標ではありません。
- ④番「せん妄の有無を診断するため」: 混同注意！ せん妄の評価には、CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)やICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)が標準的に用いられます。RASSはせん妄の診断ツールではなく、せん妄評価の前段階として、患者が評価可能な鎮静深度にあるかを確認するために用いられることが多いです。
- ⑤番「鎮痛薬の必要量を決定するため」: 鎮痛薬の必要量の指標としては、NRS (Numeric Rating Scale)やBPS (Behavioral Pain Scale)、CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)などが用いられます。RASSは鎮静深度の評価であり、直接的な鎮痛評価スケールではありません。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: RASSと関連して、鎮静・鎮痛・せん妄管理を包括的に行うためのABCDEバンドル (Awakening, Breathing, Coordination, Delirium, Early mobility bundle)や、eCASH (early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care)という鎮静戦略の概念も併せて学習すると良いでしょう。これらは全て、患者の安全と早期回復を目指した、エビデンスに基づく集中治療管理の基本です。

概念整理: RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) は、集中治療領域における鎮静深度の標準的・客観的評価スケール。鎮静目標の設定・調整、鎮静中断の効果判定に必須。関連評価ツールとして、痛み（NRS/BPS/CPOT）、せん妄（CAM-ICU/ICDSC）、鎮静深度（RASS/SAS）をセットで理解することが重要。

一目で比較！:

| 評価対象 | 主要スケール |
| --- | --- |
| 鎮静深度 | RASS, SAS (Ramsay Sedation Scale) |
| 痛み（鎮痛） | NRS, BPS, CPOT, FLACC |
| せん妄 | CAM-ICU, ICDSC |
| 筋弛緩 | TOFモニター |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: RASSスコアを評価する前に、まず患者の安全を確認し、気道・呼吸・循環（Airway, Breathing, Circulation, ABC）の安定を確認する。評価中は、呼びかけや軽い刺激に対する反応を段階的に観察する。
- **計画**: 医師と共同で、患者の状態（病態、人工呼吸器の設定、鎮静目標）に応じた目標RASSスコアを設定する（例：深鎮静が必要な急性呼吸窮迫症候群（ARDS）ではRASS -3～-4、軽鎮静を目指す患者ではRASS -1～0）。
- **実施**: 定時（例：2～4時間毎）および鎮静薬投与後15～30分後にRASSを評価し記録する。評価結果に基づき、鎮静薬の持続注入速度やボーラス投与を調整する（医師の指示範囲内）。
- **評価**: 目標RASSに到達しているか、過鎮静（RASS -4以下）や不穏（RASS +1以上）の兆候はないかを評価する。鎮静中断時（DSI）は、RASSが上昇するかどうかを観察する。

暗記のコツ: RASSは「Richmond（リッチモンド）」の頭文字を覚え、「R」は「Reaction（反応）」や「Rating（評価）」と関連付ける。段階評価は「+4 闘争的」→「0 覚醒・落ち着いている」→「-5 反応なし」と、プラスは興奮、マイナスは鎮静、0は覚醒状態というイメージで覚える。数値が大きいほど異常（過鎮静 or 過興奮）と捉える。

国試頻出ポイント: 本問のように、各評価スケールの「目的」と「評価対象」が直接問われる。類似問題として、「せん妄評価に用いられるのはどれか」「痛みの評価に適切なのはどれか」という形で、複数のスケール名を並べて正しい組み合わせを選ばせる出題が頻出。RASSは「鎮静深度の客観的評価」とセットで覚えること。

出題パターン注意！: 今後は単純な知識問題から、事例問題に発展する可能性が高い。例：「人工呼吸器管理中で不穏状態の患者。看護師がRASSを評価し、その結果を医師に報告する際に優先すべき内容はどれか。」この場合、RASSスコアの数値だけでなく、バイタルサインや鎮静薬の投与状況と関連付けて報告できるかが問われる。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 60歳男性、肺炎による敗血症性ショックで人工呼吸器管理中。医師から「鎮静目標はRASS -2～-1」と指示が出ています。夜勤帯の担当看護師がRASSを評価したところ、スコアが-3（強い刺激で開眼するが、アイコンタクトは持続しない）でした。患者はバイタルサインが安定しており、自発呼吸も良好です。あなたはどのような判断をしますか？

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まず、目標RASS（-2～-1）よりも鎮静が深い（-3）とアセスメントします。医師にSBARで報告します。

**S** (Situation): 「A患者様、現在RASS -3、鎮静目標よりやや深い状態です。」

**B** (Background): 「敗血症性ショック、人工呼吸器管理中。プロポフォールを10ml/hrで持続投与中。」

**A** (Assessment): 「バイタルサインは安定していますが、目標よりも鎮静が深く、自発呼吸と鎮静のバランスが懸念されます。」

**R** (Recommendation): 「鎮静薬の減量を提案します。減量後30分で再評価を行います。」

医師の指示に基づき、プロポフォールの投与速度を減量し、30分後に再度RASSを評価します。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: RASS評価時は、患者の安全を最優先に、チューブ類の固定を確認してから刺激を与える。特に深鎮静状態（RASS -4以下）では、血圧低下や呼吸抑制のリスクが高まるため、バイタルサイン（特に血圧とSpO2）を同時にモニタリングする。急激な鎮静深度の変化は、患者のせん妄発症リスクを高める可能性があるため、鎮静薬は急激に増減しない。

看護プロトコル: RASS評価は看護師が単独で実施できる。評価のタイミングは、入室時、鎮静薬開始・変更後15～30分、定時（2～4時間毎）、鎮静中断時、急変時。報告は、RASSスコア（数値）に加えて、患者の反応（開眼の程度、指示への従命、自発運動の有無）を具体的に伝える。記録には、RASSスコアとその評価時の状況（刺激の有無、鎮静薬投与速度など）を併記する。

先輩看護師の一言: 「RASSは、患者さんの『今の状態』をチームで共有するための共通言語です！『なんとなく眠そう』ではなく、『RASS -2』と数値で伝えることで、医師も次の指示を出しやすくなります。国試でも、RASSの数値とその意味をしっかり覚えて、事例問題で『この患者さん、今どんな状態？』と問われた時に、適切なアセスメントができるようになりましょう！」

## 重要概念

- **RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)** — 患者の鎮静レベルと興奮状態を10段階（+4～-5）で評価するスケール。鎮静深度の客観的評価に用いられる。
- **鎮静深度 (Sedation Depth)** — 鎮静薬によってもたらされる意識レベルの低下の程度。過鎮静（深すぎる）と浅鎮静（浅すぎる）の両方にリスクがある。
- **CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)** — ICUにおけるせん妄の評価ツール。RASSで評価可能な鎮静深度であることを確認した上で使用する。
- **BPS (Behavioral Pain Scale)** — 鎮静下などで自己報告が困難な患者の痛みを、表情・上肢の動き・人工呼吸器との同調性から評価する行動学的疼痛スケール。
- **TOF (Train of Four) モニター** — 筋弛緩薬の効果（神経筋遮断の程度）を評価するためのモニタリング。4回の電気刺激に対する筋収縮の回数で判定する。

## 同じテーマの問題

- [急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の患者に対する人工呼吸器管理で、肺保護戦略の一環として設定する項目はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366372)
- [重症患者の栄養管理において、経腸栄養が禁忌となる状態はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366373)
- [敗血症性ショックの初期輸液療法として、最初に選択される晶質液はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366375)
- [急性心筋梗塞（AMI）発症後12時間以内の患者に対して、緊急で行うべき再灌流療法はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366376)
- [重症患者における早期離床の目的として正しいのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366377)
- [重症患者のモニタリングで、中心静脈圧（CVP）の測定値が低下する原因はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366378)
- [急性期の重症患者における体温管理で、治療的低体温療法の適応となるのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366379)
- [急性重症患者の看護において、家族への対応で最も優先すべきことはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366380)

---

More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_