# 急性心筋梗塞（AMI）発症直後の患者の看護において、看護師が最も注意すべきバイタルサインの変化はどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366370  
> language: ja  
> subject: 急性・重症看護

## 問題

急性心筋梗塞（AMI）発症直後の患者の看護において、看護師が最も注意すべきバイタルサインの変化はどれか。

## 選択肢

1. 血圧の上昇と脈拍の減少
2. 呼吸数の減少
3. 体温の上昇
4. 血圧の低下と脈拍の増加 **✔ 正解**
5. 体温の低下

**正解: 4**

## 解説

急性心筋梗塞では、心筋の壊死により心拍出量が低下し、血圧低下とそれに対する代償性の頻脈が生じる。これは心原性ショックの前兆であり、早期発見と対応が必要である。体温上昇は発症後数日でみられることがあるが、急性期の最優先事項ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、急性心筋梗塞 (Acute Myocardial Infarction: AMI) 発症直後における看護師の バイタルサイン (Vital Signs) のアセスメント と 緊急対応の優先順位 を問うています。発症直後は 心筋虚血 (Myocardial Ischemia) による壊死 が進行しており、心拍出量 (Cardiac Output: CO) が急激に低下する可能性が高いため、それを早期に捉える指標を理解することが鍵となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 急性心筋梗塞発症直後、広範囲の心筋が虚血・壊死に陥ると、左心室 (Left Ventricle) のポンプ機能が著しく低下し、心拍出量 (CO) が減少 します。これにより全身への血流が不足するため、まず 血圧が低下（収縮期血圧 < 90mmHg）します。この血圧低下に対して、生体は代償機構として 交感神経系 (Sympathetic Nervous System) を活性化し、心拍数を増加させて心拍出量を維持しようとします。その結果、脈拍の増加（頻脈: Tachycardia） が出現します。これは 心原性ショック (Cardiogenic Shock) の前兆であり、看護師はこの変化をいち早く察知し、医師へ報告し、昇圧薬や輸液療法 (Fluid Therapy) の準備をする必要があります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①番の「血圧の上昇と脈拍の減少」は、急性心筋梗塞発症直後の典型的な所見ではありません。血圧上昇は 高血圧緊急症 (Hypertensive Emergency) などでみられますが、AMI急性期の心不全・ショック状態では血圧は低下します。脈拍減少（徐脈）は、完全房室ブロック (Complete AV Block) など、一部の合併症（特に下壁梗塞）でみられることがありますが、血圧上昇を伴うことは稀です。

②番の「呼吸数の減少」は、急性期にはむしろ 呼吸困難 (Dyspnea) や肺水腫 (Pulmonary Edema) により 呼吸数は増加（頻呼吸: Tachypnea） するのが一般的です。

③番の「体温の上昇」は、壊死心筋の吸収により 発症後24～48時間以降 にみられることがありますが、発症直後の最優先観察項目ではありません。

⑤番の「体温の低下」も急性期の主要な変化ではなく、ショックが進行した場合の末梢循環不全の一症状として現れることはありますが、初期のバイタルサイン変化としては血圧低下と頻脈が優先されます。

概念整理

急性心筋梗塞（AMI）発症直後の病態生理は、冠動脈閉塞 (Coronary Occlusion) → 心筋虚血・壊死 → 心拍出量低下 (Low Cardiac Output) → 血圧低下 (Hypotension) → 代償性頻脈 (Compensatory Tachycardia) という一連の流れです。看護師はこの流れを理解し、血圧 (Blood Pressure) と 脈拍 (Pulse Rate) の変化を常に監視する必要があります。

一目で比較！

| 病態 | 血圧 | 脈拍 | 呼吸数 | 体温 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| AMI急性期 (心原性ショック前兆) | 低下 | 増加（頻脈） | 増加傾向 | 後日上昇あり |
| 心タンポナーデ (Cardiac Tamponade) | 低下 | 増加（奇脈あり） | 増加 | 変動なし |
| 大動脈解離 (Aortic Dissection) | 上昇（または左右差） | 変動あり | 変動あり | 変動なし |

看護過程ポイント

- **アセスメント (Assessment)**: 発症直後は5分おきのバイタルサイン測定が基本。特に 血圧の低下傾向と脈拍数の増加 を経時的に評価する。尿量減少（< 30mL/h）も腎灌流圧低下の重要な指標。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「心拍出量減少 (Decreased Cardiac Output)」 が最優先。リスク状態として 「ショック (Risk for Shock)」 も関連。
- **計画・実施 (Planning & Implementation)**: 絶対安静の維持、酸素吸入（4L/分 鼻カニューレなど）、モニター管理、静脈路確保、疼痛コントロール（モルヒネ投与の準備）。
- **評価 (Evaluation)**: 血圧が正常範囲に維持され、脈拍が安定、尿量が確保されているか。

暗記のコツ

「AMIのショックサインは『血圧が下がって、脈が速くなる』」と覚えましょう。「心臓が壊れてポンプが弱る → 血圧が下がる → 体が慌てて心拍数を上げる」というストーリーでイメージすると記憶に定着します。

国試頻出ポイント

最重要！ AMI急性期の 血圧低下 + 頻脈 は、心原性ショック (Cardiogenic Shock) のサインとして毎年のように出題されます。選択肢に「血圧上昇」や「脈拍減少」があれば、まず疑ってかかりましょう。また、急性心筋梗塞 (AMI) のバイタルサイン変化 は、狭心症 (Angina Pectoris) との鑑別ポイントとしても頻出です。

出題パターン注意！

単純な知識問題として「AMI発症直後のバイタルサインは？」と聞かれるだけでなく、事例問題として「AMIで入院中の患者のバイタルサインが血圧80/50mmHg、脈拍120回/分、呼吸数28回/分になった。看護師の対応で適切なのはどれか」といった形で、異常値の認識から適切な報告・対応へ と発展します。血圧低下と頻脈のセットを見たら「ショックかも！」と反射的に考えられるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

夜勤帯、CCU（冠疾患集中治療室）で、今朝AMI発症で緊急PCI（経皮的冠動脈形成術）を受けた70歳男性の受け持ち看護師であるあなた。患者は「胸の痛みはだいぶ良くなった」と話しています。1時間前のバイタルサインは血圧110/70mmHg、脈拍80回/分、SpO2 98%（酸素2L/分鼻カニューレ）でした。しかし、患者が「何となく気持ち悪い」と訴え、モニターを見ると心拍数が100回/分に上昇、非観血的血圧計で測定すると 血圧82/50mmHg と低下していました。患者の顔色は蒼白で、冷汗を認めます。あなたはどのようにアセスメントし、対応すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察 (Observation)**: まず、バイタルサインの再確認とともに 心電図モニターの波形 を確認（不整脈やST変化の有無）。意識レベル、呼吸状態（ラ音の有無による肺水腫の評価）、尿量（過去1時間の尿量が30mL未満か）をチェック。
2. **アセスメント (Assessment)**: 最重要！ 血圧低下・頻脈・冷汗・顔色不良は、心原性ショック (Cardiogenic Shock) の典型的な症状です。PCI後であっても 再灌流障害 (Reperfusion Injury) や ステント血栓症 (Stent Thrombosis) による心機能悪化の可能性も考慮します。
3. **報告 (Report - SBAR)**: 医師へSBARで報告します。

- S (Situation): 「70歳男性、AMI発症後、緊急PCI後。バイタルサインが変化しました。」

- B (Background): 「1時間前は血圧110/70、脈拍80。今、血圧82/50、脈拍100。顔面蒼白、冷汗あり。」

- A (Assessment): 「心原性ショックの前兆とアセスメントしています。」

- R (Recommendation): 「昇圧薬（ドパミンやドブタミン）の準備と、医師の診察をお願いします。」
4. **介入 (Intervention)**: 医師の指示を仰ぎながら、酸素流量の増加（5L/分など）、昇圧薬の持続点滴 の準備、輸液路の確保、12誘導心電図の記録準備、そして何より患者に不安を与えないよう声かけと状態の説明を行います。
5. **評価 (Evaluation)**: 血圧が90mmHg以上に維持され、頻脈が改善し、尿量が確保されたか確認。症状の変化を継続的にモニタリングします。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 最重要！ 絶対安静 の維持。ショック時は臓器灌流を保つため、ギャッジアップは控え、水平臥位または下肢挙上を検討（ただし肺水腫の場合は上半身挙上）。
- 転倒・転落予防: 患者は不安と倦怠感からベッド上で動こうとする可能性がある。ベッド柵を上げ、コールを手元に置く。
- モニターアラームの適切な設定。特に 血圧低下アラーム の感度を調整し、早期発見に努める。

看護プロトコル

- **観察項目**: バイタルサイン（15分おき）、心電図モニター（不整脈・ST変化）、尿量（1時間毎）、意識レベル、末梢冷感・チアノーゼ。
- **報告基準 (SBAR)**: 血圧が90mmHg未満、脈拍が100回/分以上または50回/分未満、新たな胸痛出現、意識レベル低下、尿量が30mL/h未満。
- **記録のポイント**: バイタルサインの数値と観察時間、患者の訴え（「気持ち悪い」「苦しい」）、看護介入（酸素流量変更、昇圧薬準備、医師報告時間）、医師の指示内容。
- **家族への説明の留意点**: 医師が行うことが基本。看護師は家族の不安を傾聴し、「現在、医師の指示のもと、集中的に治療と観察を行っています」と伝え、頻回な面会を控えてもらうなど協力を依頼する。

先輩看護師の一言

「AMIの患者さんで一番怖いのは、急な血圧低下です。患者さんが『気持ち悪い』と言ったら、まずバイタルサインと心電図を見てください！『大丈夫ですか？』と声をかけながら、測定する。その一連の動作で、あなたは患者さんの命を救う最初の一歩を踏み出せます。国試でも『血圧低下＋頻脈＝ショックサイン』は鉄則です。絶対に忘れないでね！」

## 重要概念

- **心原性ショック** — 心筋のポンプ機能低下により全身に十分な血液を送り出せなくなる状態。血圧低下、頻脈、尿量減少、意識障害、末梢冷感を呈する。AMIの致死的合併症の一つ。
- **心拍出量** — 心臓が1分間に拍出する血液量。心拍数と1回拍出量の積で求められる。AMIでは心筋壊死により減少し、血圧低下の原因となる。
- **代償性頻脈** — 血圧低下や心拍出量減少に対して、交感神経系が活性化され心拍数を増加させ、循環を維持しようとする生体反応。ショックの前兆として重要。
- **バイタルサイン** — 生命兆候。体温、脈拍、呼吸、血圧の4つを基本とし、意識レベルやSpO2、尿量を含めることもある。患者の状態変化を捉える最も基本的な指標。
- **急性冠症候群** — 冠動脈プラークの破綻に起因する急性心筋虚血の総称。急性心筋梗塞（ST上昇型/非ST上昇型）と不安定狭心症を含む。

## 同じテーマの問題

- [急性・重症患者の看護において、患者の状態把握で最も優先されるアセスメントはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366362)
- [集中治療室（ICU）に入室した重症患者の家族に対して、看護師が最初に行うべき対応はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366363)
- [急性・重症患者の看護において、患者のせん妄予防のために看護師が行う対応として適切なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366364)
- [急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の患者で、人工呼吸器管理中に看護師が観察すべき項目として最も重要なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366365)
- [急性期の重症患者とその家族の特徴として正しいのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366366)
- [重症患者の家族が示す「不確かさ（uncertainty）」に対する看護師の対応として適切なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366367)
- [急性期の重症患者の看護において、患者の安全を確保するための環境整備として最も適切なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366368)
- [重症患者の家族が示す「役割の混乱」に対する看護師の介入として適切なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366369)

---

More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_