# 急性・重症患者の看護において、患者の状態把握で最も優先されるアセスメントはどれか。

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> language: ja  
> subject: 急性・重症看護

## 問題

急性・重症患者の看護において、患者の状態把握で最も優先されるアセスメントはどれか。

## 選択肢

1. 気道・呼吸・循環の評価 **✔ 正解**
2. 睡眠パターンの評価
3. 疼痛の有無と程度の評価
4. 社会的背景の把握
5. 心理的ストレスの評価

**正解: 1**

## 解説

急性・重症患者では、生命の維持に直結する気道・呼吸・循環（A: Airway, B: Breathing, C: Circulation）の評価が最優先される。他の選択肢は重要であるが、ABCの安定が確認された後に評価すべき項目である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、急性・重症患者 (Acutely and Critically Ill Patient)の看護における、**アセスメントの優先順位 (Priority of Assessment)**を問うています。看護師は限られた時間の中で、患者の生命を脅かすリスクを最優先に評価する必要があります。特に救急・集中治療の現場では、ABCアプローチ (Airway-Breathing-Circulation Approach)が国際的な標準であり、これを理解することが鍵となります。最重要！患者の状態が安定するまでは、生命維持に直結する気道、呼吸、循環の評価と管理がすべてに優先します。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

正解は①の「気道・呼吸・循環の評価」です。急性・重症患者では、気道確保 (Airway patency)、呼吸状態 (Breathing adequacy)、循環動態 (Circulation stability)が数秒単位で変化しうるため、まずこの3つを迅速に評価・安定化させることが求められます。これは二次救命処置 (ACLS)や外傷初期診療 (JATEC)などのガイドラインでも徹底されています。ABCが安定した後に初めて、詳細な身体診察やD（Disability: 意識障害）・E（Exposure: 全身観察）へと進みます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！睡眠パターン（②）、疼痛評価（③）、社会的背景（④）、心理的ストレス（⑤）は、いずれも患者中心の看護において重要なアセスメント項目です。しかし、これらはすべて患者の生命が安定した後の二次的・三次的アセスメントに該当します。急性・重症患者で最初に評価すべきは、気道・呼吸・循環のABCです。この優先順位を間違えると、患者の生命を脅かす可能性があるため、国試では毎年出題される必須の概念です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

ABCアプローチは、一次評価 (Primary Survey)の核となる概念です。外傷患者ではさらにD（Disability: 意識・神経学的評価）とE（Exposure: 環境・体温管理）が加わります。また、システマティック・アプローチ (Systematic Approach)として、ABCDEの順序を変えずに評価を繰り返すことが推奨されています。この考え方は、院内トリアージ (Hospital Triage)や急変対応 (Rapid Response System)にも応用されます。

概念整理: 急性・重症患者のアセスメントは、生命の維持 (Life Support)を最優先とし、気道（A）→ 呼吸（B）→ 循環（C）の順に評価するABCアプローチが基本。この順序は、気道閉塞が呼吸不全を、呼吸不全が循環不全を引き起こすという病態生理的連鎖に基づいています。

一目で比較！:

| アセスメントの種類 | 優先度 | 評価内容の例 |
| --- | --- | --- |
| ABC評価（気道・呼吸・循環） | 最優先（生命の維持） | 気道閉塞の有無、呼吸数・SpO2、脈拍・血圧 |
| D評価（意識・神経） | 次優先（ABC安定後） | JCS/GCS、瞳孔不同、麻痺の有無 |
| E評価（環境・全身観察） | ABC・D安定後 | 体温、外傷の有無、創部・皮疹の確認 |
| 心理・社会的評価 | 安定後の継続的評価 | 不安・抑うつ、家族状況、経済的問題 |

看護過程ポイント: **アセスメント (Assessment)**の段階では、まず一次評価 (Primary Survey)でABCを迅速にチェック。異常があれば直ちに看護介入 (Nursing Intervention)（気道確保、酸素投与、輸液開始など）を実施し、その後二次評価 (Secondary Survey)で詳細な問診や身体診察を行います。**看護診断 (Nursing Diagnosis)**の優先順位も、生命の危険がある「非効果的気道クリアランス」「非効果的呼吸パターン」「心拍出量減少のリスク」などが最優先となります。

暗記のコツ: 「A（エアウェイ）・B（ブリーズ）・C（サーキュレーション）」の順番は、日本語の「あいうえお」のように唱えると覚えやすいです。「**A：あんぜん**（気道確保）→ **B：ぶれす**（呼吸確認）→ **C：くらぶ**（循環評価）」とリズムで覚えましょう。国試では「最優先」を問う問題が頻出です。

国試頻出ポイント: 「急性・重症患者のアセスメントの優先順位」は、基礎看護学および成人看護学（救急・周術期・集中ケア）で毎年のように出題されます。特に、混同注意！「バイタルサイン測定」と「ABC評価」を混同しないこと。バイタルサイン測定はABC評価の一部ですが、ABC評価は気道の聴診や視診、胸郭の動きの観察など、より広範な評価を含みます。

出題パターン注意！: 単純な知識問題「急性・重症患者で最優先のアセスメントはどれか」に加え、状況設定問題（事例問題）として「意識レベルの低下した患者が運ばれてきた。最初に行うべきアセスメントはどれか」のように発展します。また、二次救命処置 (ACLS)や一次救命処置 (BLS)の手順と関連付けた問題も頻出です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは救急外来で勤務する看護師です。70代男性が、突然の胸痛と呼吸困難を主訴に家族に付き添われて来院しました。顔色は蒼白で、冷や汗を認めます。意識は清明ですが、苦痛そうな表情です。到着時のバイタルサインは、血圧 80/50 mmHg、心拍数 120回/分（頻脈）、呼吸数 28回/分（頻呼吸）、SpO2 88%（室内気）でした。この患者さんに最初に行うべきアセスメントは何でしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

最重要！まずABC評価 (Airway-Breathing-Circulation Assessment)を即座に開始します。

1. **A（気道）**: 気道閉塞の有無を確認。呼気時の喘鳴や吸気時の狭窄音がないか、頸部の聴診で評価します。意識が清明で会話が可能なため、気道は保たれている可能性が高いですが、意識低下のリスクに備えます。

2. **B（呼吸）**: SpO2 88%は異常低値です。酸素投与（マスク10L/分、リザーバー付きなど）を開始し、呼吸数・呼吸パターン（努力呼吸の有無）、胸郭の動き（左右差の有無）を観察。胸部聴診でラ音や減弱呼吸音の有無を確認します。

3. **C（循環）**: 血圧80/50 mmHgはショック状態を示唆。頻脈と冷や汗も循環不全のサインです。すぐに静脈路（ルート）確保を準備し、医師へ報告。心電図モニターを装着し、不整脈やST変化の有無を評価します。原因として急性心筋梗塞 (AMI)や急性心不全 (Acute Heart Failure)などが疑われます。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 混同注意！患者が苦痛を訴えていても、まずABC評価を優先すること。疼痛評価や心理的サポートは、ABCが安定した後に実施します。

- 医療安全: 酸素投与中は火気厳禁。急変時はすぐに院内コードコール（救急コール）を発動できるよう準備。

- 感染対策: 血液や体液曝露リスクがあるため、手袋・ガウン・マスクを着用。

- 高齢者: 循環不全により意識レベルが急変する可能性があるため、ABC評価を繰り返し実施。

看護プロトコル: **SBAR報告 (Situation-Background-Assessment-Recommendation)**の活用。

- **S (状況)**: 「70代男性、胸痛と呼吸困難で来院。血圧80/50、SpO2 88%で酸素投与開始しています。」

- **B (背景)**: 「高血圧・糖尿病の既往あり。発症後1時間で来院。」

- **A (評価)**: 「ショック状態と低酸素血症あり。急性冠症候群を疑います。」

- **R (提案)**: 「心電図と血液検査、緊急カテーテル検査の準備をお願いします。」

観察項目: バイタルサイン（5分ごと）、SpO2持続モニター、意識レベル、胸痛の性状・持続時間、尿量。記録はSOAP形式で、ABC評価の結果と介入を時系列で正確に記載。

先輩看護師の一言: 「『患者さんが来たら、まず何を見る？』と聞かれたら、迷わず『気道・呼吸・循環（ABC）』と答えられるようにしましょう！どんなに緊迫した場面でも、この基本を外さなければ、患者さんの命を守る第一歩を踏み出せます。国試でも現場でも、『ABC最優先』は絶対に忘れないでくださいね！」

## 重要概念

- **ABCアプローチ** — 気道 (Airway)、呼吸 (Breathing)、循環 (Circulation) の頭文字を取った、救急医療における初期評価の基本手順。生命を脅かす状態を迅速に発見・対応するための国際的な標準アプローチ。
- **一次評価 (Primary Survey)** — 患者の状態をABCDEの順に迅速に評価し、生命の危険がある異常を特定して即座に対応するプロセス。ABC評価はその中核をなす。
- **ショック** — 循環不全により組織への酸素供給が不足した状態。血圧低下、頻脈、冷や汗、意識障害などを呈する。ABC評価ではC（循環）の評価が重要。
- **バイタルサイン (Vital Signs)** — 生命の兆候を示す基本的な身体測定値。体温、脈拍、呼吸数、血圧、SpO2などが含まれる。ABC評価の一部として、呼吸と循環の状態を客観的に把握するために必須。
- **トリアージ** — 多数の傷病者が発生した際に、傷病の緊急度や重症度に基づいて治療の優先順位を決めるプロセス。ABC評価はトリアージの判断基準の基礎となる。

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