# 看護師が神経集中治療室で重症外傷性脳損傷で外部脳室ドレーン(EVD)留置中の35歳患者を担当している。頭蓋内圧(ICP)上昇を示唆し直ちに医師に報告すべき所見をすべて選びなさい。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

看護師が神経集中治療室で重症外傷性脳損傷で外部脳室ドレーン(EVD)留置中の35歳患者を担当している。頭蓋内圧(ICP)上昇を示唆し直ちに医師に報告すべき所見をすべて選びなさい。

1

両側瞳孔3 mm等大、対光反射正常

2

意識レベル低下と新たな瞳孔不同

3

BP 122/78、HR 76、RR 16、人物・場所・時間の見当識正常

4

クッシング三徴: BP 188/52 mmHg、HR 48、不規則呼吸

5

嘔気のない突然の嘔吐と激しい頭痛

## 解説

ICP上昇徴候: 後期クッシング三徴(脈圧拡大の高血圧、徐脈、不規則呼吸)、意識低下と瞳孔変化(初期)、嘔気のない噴出性嘔吐と激しい頭痛。安定バイタルと完全見当識・等大反応性瞳孔は正常神経状態。

## 詳細解説

臨床判断
ICP上昇 初期→後期: 意識変化、頭痛、嘔気なし嘔吐、瞳孔変化 → クッシング三徴(高血圧・徐脈・不規則呼吸)は後期で重大。正常ICP <15 mmHg;治療閾値ICP >22 mmHg。CPP(MAP-ICP) ≥60-70 mmHg維持。低酸素・低血圧回避。

記憶のコツ
クッシング三徴=後期: 高血圧+徐脈+不規則RR — ヘルニアリスク

韓 vs 米
Brain Trauma Foundation(米)、日韓脳神経外科学会指針一致: ICP閾値>22、CPP目標≥60、HOB 30度、ICP急上昇でマンニトール/3%食塩水、難治例で外科的減圧。

## 臨床シナリオ

臨床ガイドライン
ICP管理バンドル:
- 静脈還流促進のためHOB 30度と中立位
- 低酸素・低血圧回避;SpO2 ≥92、SBP ≥100
- 代謝要求軽減のため鎮静・鎮痛
- ICP急上昇時高浸透圧療法: マンニトール0.25-1 g/kgまたは3%食塩水
- EVDがある場合CSFドレナージ
- Valsalva回避: ケアまとめ、緩下剤
- 難治例で減圧開頭術

注意
クッシング三徴は脳ヘルニア切迫。三徴揃うのを待たず — 意識変化と瞳孔変化が早期サイン。CPP維持と緊急介入準備。

## 重要概念

- **クッシング三徴** — 重度ICP上昇の後期徴候で脳幹圧迫と切迫ヘルニアを示す。三徴: 脈圧拡大の高血圧、徐脈、不規則呼吸。時間制限あり — 三徴揃うのを待たない。
- **脳灌流圧(CPP)** — 脳血流を駆動する圧: CPP = MAP - ICP。Brain Trauma Foundation成人TBIで≥60-70 mmHg目標。50未満=虚血リスク;90-100超=ARDSリスク。MAP上昇またはICP低下で管理。
- **外部脳室ドレーン(EVD)** — 側脳室にカテーテル留置によるICPモニタリングとCSFドレナージ。正確なICP測定と治療的CSF除去可能。厳格な無菌操作必要;CLABSI主要リスク。トランスデューサーを耳珠に合わせゼロ較正。

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