# 간호사가 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 성인 대상자를 돌보고 있다. 검사 결과 포도당 540 mg/dL, pH 7.18, HCO3 12 mEq/L, 음이온차 22로 나타났다. 간호사가 근거 기반 DKA 관리의 일부로 예상해야 할 중재는 무엇인가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

간호사가 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 성인 대상자를 돌보고 있다. 검사 결과 포도당 540 mg/dL, pH 7.18, HCO3 12 mEq/L, 음이온차 22로 나타났다. 간호사가 근거 기반 DKA 관리의 일부로 예상해야 할 중재는 무엇인가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

1

수액 과부하 위험을 방지하기 위해 혈당이 기저 수준으로 정상화될 때까지 IV 수액을 보류합니다.

2

수액 소생술이 시작된 후 약 0.1 unit/kg/hr로 지속적 정맥 regular insulin 주입을 시작한다

3

혈당이 약 200~250 mg/dL로 떨어지면 인슐린 주입은 계속하면서 IV 수액을 5% 포도당 함유 용액으로 전환합니다.

4

대사성 산증의 일차 치료로서 4시간 간격으로 슬라이딩 스케일에 따라 피하 rapid-acting insulin 투여를 시작합니다.

5

인슐린 시작 2시간 후 혈청 칼륨을 측정하고 이후 4시간마다 측정합니다. 혈청 칼륨이 5.0 mEq/L 미만으로 떨어지면 4~5 mEq/L를 유지하도록 IV 수액에 칼륨을 추가합니다.

6

인슐린 치료 시작 전 0.9% 생리식염수로 신속한 정맥 내 등장성 수액 소생술을 시작합니다.

## 해설

DKA 관리의 첫 단계는 등장성 IV 수액 소생술(선택지 6)이며, 수액 과부하 위험이 높은 대상자는 조정합니다. DKA에서는 지속적 IV short-acting 인슐린 0.1 unit/kg/hr가 표준이며(선택지 2), 피하 슬라이딩 스케일 인슐린 단독으로는 케톤산증을 치료하지 못합니다(선택지 4). 인슐린과 산증 교정은 혈청 칼륨을 낮추므로 인슐린 시작 2시간 후와 이후 4시간마다 칼륨을 측정하고, 칼륨이 5.0 mEq/L 미만으로 떨어지면 4~5 mEq/L를 유지하도록 칼륨 보충을 시작합니다(선택지 5). 혈당이 약 250 mg/dL 미만으로 떨어지면 IV 수액에 5~10% 포도당을 추가하고 케톤산증이 해소될 때까지 인슐린을 계속합니다(선택지 3). 혈당이 정상화될 때까지 IV 수액을 보류하는 것(선택지 1)은 안전하지 않습니다.

## 심화 해설

DKA 관리 순서
1. 수액 우선: 0.9% NS 볼루스, 관류 회복 후 0.45% NS
2. 인슐린 주입: 0.1 unit/kg/hr IV regular (SC sliding scale X)
3. 칼륨: 매시간 체크, K < 5.0이면 보충 (인슐린이 K를 세포 내로)
4. 포도당 추가 혈당 200~250일 때 — 인슐린 지속하면서 저혈당 방지
5. 모니터링: 혈당 매시간, BMP q2~4h, anion gap, 의식

언제 인슐린 주입 중단
Anion gap 폐쇄, HCO3 ≥ 18, pH ≥ 7.30, 경구 가능. IV 중단 1~2시간 전에 SC 장시간 작용 인슐린 중첩 (그렇지 않으면 DKA 재발).

암기 팁 — "FIPD"
Fluids 우선, Insulin drip, Potassium 감시, Dextrose 200~250.

주의
K < 3.3 mEq/L에서는 인슐린 금지 — K 먼저 보충. 뇌부종은 소아 DKA의 가장 치명적 합병증; 너무 빠른 혈당 교정 회피.

## 임상 시나리오

시나리오
성인, DKA: 혈당 540, pH 7.18, HCO3 12, K 5.2, AG 22. 증상: 다뇨, 다음 × 2일, 오심, 과일향 호흡, Kussmaul 호흡, 경한 무기력.

초기 처방 세트
- NS 1 L 1시간 볼루스; 재평가
- 볼루스 시작 후 인슐린 regular drip 0.1 unit/kg/hr
- 매시간 손끝 혈당
- BMP q2h + K 보충
- 엄격한 I&O, 의식 저하 시 foley
- 트리거 검색: 감염, 인슐린 누락, MI, 췌장염

해결 기준
혈당 < 200 + 다음 중 2: HCO3 ≥ 15, 정맥 pH ≥ 7.30, anion gap ≤ 12. 이후 SC 인슐린으로 중첩 전환.

## 핵심 개념

- **DKA 진단 3징** — 고혈당(혈당 ≥ 250 mg/dL), anion gap 대사성 산증(pH < 7.30, HCO3 < 18, AG > 12), 케톤증(혈청/소변 케톤 양성). 흔한 트리거: 감염, 인슐린 누락, T1DM 신규 발병, MI, 췌장염, 수술.
- **인슐린과 칼륨 관계** — 인슐린은 세포외 칼륨을 세포 내로 이동. DKA 환자는 보통 정상 또는 상승된 혈청 K에도 불구하고 전신 K 결핍(산증이 K를 밖으로 밀어냄). 인슐린 시작 시 혈청 K가 빠르게 떨어져 생명 위협 부정맥 가능. K 조기 보충; K < 3.3에서 절대 인슐린 시작 금지.
- **DKA 중 포도당 추가** — 인슐린 치료 중 혈당이 200~250 mg/dL로 떨어지면 D5W 또는 D5-0.45% NS를 추가해 혈당 약 150~200 유지하며 인슐린 주입 계속. 저혈당 유발 없이 기저 산증 교정 지속(목표).

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