# 32세 임신부가 40주에 규칙적인 자궁수축을 호소하며 응급실에 도착하였다. 분만 진행 중 태아의 어깨가 치골결합 하방에서 걸려 나오지 않는 상태가 관찰되었다. 다음 중 응급구조사가 시행할 수 있는 처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 산·부인과 응급

## 문제

32세 임신부가 40주에 규칙적인 자궁수축을 호소하며 응급실에 도착하였다. 분만 진행 중 태아의 어깨가 치골결합 하방에서 걸려 나오지 않는 상태가 관찰되었다. 다음 중 응급구조사가 시행할 수 있는 처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 태아의 머리를 잡아당겨 강제로 분만을 유도한다.
2. 산모의 하복부를 강하게 압박하여 태아를 밀어낸다.
3. 산모의 무릎을 가슴 쪽으로 굴곡시키는 맥로버트 수기를 시행한다. **✔ 정답**
4. 산모를 앙와위로 눕히고 다리를 벌려 분만을 기다린다.
5. 즉시 회음 절개를 시행하고 태아 견인을 시도한다.

**정답: 3**

## 해설

어깨 난산 시 응급구조사가 시행할 수 있는 1차 처치는 맥로버트 수기로, 산모의 허벅지를 복부 쪽으로 굴곡시켜 골반 출구를 넓히는 방법이다. 하복부 압박이나 강제 견인은 태아 손상 위험이 크다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 어깨난산(Shoulder Dystocia) 상황에서 응급구조사가 병원 전 단계 또는 응급실에서 시행할 수 있는 적절한 처치를 묻고 있어요. 어깨난산은 태아의 머리는 분만되었으나 어깨가 산모의 치골결합(Pubic Symphysis) 하방에 걸려 더 이상 진출하지 못하는 상태로, 태아의 쇄골 골절, 상완 신경총 손상(Brachial Plexus Injury), 심한 경우 저산소성 허혈성 뇌병증(Hypoxic-Ischemic Encephalopathy) 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있는 산과적 응급상황입니다. 핵심! 어깨난산이 의심되면 즉시 탯줄 견인(Cord Traction)이나 강한 자궁압박(Fundal Pressure)을 금지하고, 골반 출구(Pelvic Outlet)를 넓히는 비수기적 처치를 우선 시행해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ③ 맥로버트 수기(McRoberts Maneuver)입니다. 핵심! 이 수기는 산모의 양쪽 허벅지를 복부 쪽으로 최대한 굴곡(Flexion)시켜(무릎을 가슴에 대는 자세) 천골(Sacrum)에 대한 요추(Lumbar Spine)의 상대적 위치를 변화시켜 골반 입구(Pelvic Inlet)의 각도를 평탄화하고 골반 출구(Pelvic Outlet)의 전후 직경(Anteroposterior Diameter)을 효과적으로 증가시키는 방법입니다. 이는 어깨난산 시 가장 먼저 시도해야 하는 일차적이고 비침습적인 처치이며, 응급구조사가 현장이나 응급실에서 직접 시행할 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 태아 머리를 강제로 잡아당기는 것은 경추 손상(Cervical Spine Injury) 및 상완 신경총 손상(Brachial Plexus Injury)의 위험을 급격히 증가시키므로 절대 금기입니다.
② 혼동 주의! 산모의 자궁저부(Fundus)를 강하게 압박하는 것은 오히려 태아 어깨를 치골결합에 더욱 밀착시켜 난산을 악화시키고 자궁 파열(Uterine Rupture)의 위험을 초래할 수 있습니다.
④ 산모를 앙와위(Supine Position)로 눕히고 기다리는 것은 어깨난산의 근본적인 해결책이 아니며, 하대정맥 증후군(Supine Hypotensive Syndrome)을 유발하여 태반 혈류를 감소시킬 수 있습니다. 비효율적인 처치입니다.
⑤ 혼동 주의! 회음절개(Episiotomy)는 어깨난산 자체를 해결하는 방법이 아니라, 후방 견갑골(Posterior Shoulder) 접근을 위한 공간을 확보하기 위한 보조적 처치일 뿐이며, 맥로버트 수기에 실패한 후 숙련된 의사가 고려할 수 있습니다. 응급구조사가 일차적으로 시행하는 처치는 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
맥로버트 수기 이후에도 어깨난산이 해결되지 않으면, 추가로 후방 상완 출수(Rubin Maneuver) (태아 후방 어깨에 압력을 가하거나 전방 어깨를 흉골 쪽으로 밀어 회전), 우드 나사 수기(Woods Corkscrew Maneuver) (태아를 180도 회전시켜 어깨를 풀어줌), 그리고 가스킨 수기(Gaskin Maneuver) (산모를 네발기기 자세로 전환) 등을 단계적으로 시도할 수 있습니다. 핵심! 모든 비수기적 처치가 실패하면 마지막 수단으로 쇄골 골절술(Clavicular Fracture) 또는 자궁내전환(Zavanelli Maneuver)을 고려하지만, 이는 병원 내에서 의사의 판단 하에 시행됩니다.

개념 정리: 어깨난산 처치 알고리즘
1. 인식: McRoberts 수기 시도 (1차) - 산모 허벅지를 복부로 굴곡
2. 1차 실패 시: 후방 상완 압박 (Rubin II) 또는 우드 나사 수기 시도
3. 2차 실패 시: Gaskin 수기 (네발기기 자세) 또는 회음절개 후 내부 조작
4. 최종 단계: Zavanelli maneuver (태아 두부를 질 내로 환원 후 제왕절개) - 의사 결정

한눈에 비교!:

| 처치법 | 방법 | 기전 |
| --- | --- | --- |
| McRoberts 수기 | 허벅지를 복부로 굴곡 | 골반 출구 전후경 증가 |
| Rubin 수기 | 후방 어깨 압박 | 어깨 너비 감소 및 회전 |
| Woods 수기 | 태아 180도 회전 | 걸린 어깨를 풀어줌 |
| Gaskin 수기 | 네발기기 자세 | 중력 및 골반 움직임 활용 |

핵심 처치 포인트: 어깨난산 시 절대 금기는 ① 자궁저부 압박(Fundal Pressure), ② 태아 머리 강제 견인(Excessive Traction), ③ 탯줄 견인(Cord Traction)입니다. 이 세 가지는 태아와 산모 모두에게 치명적인 손상을 초래할 수 있습니다.

암기 팁: "맥로버트 수기"는 "맥(Mc)은 다리 굴곡"으로 외우세요. 산모의 다리를 맥주병(?)처럼 가슴 쪽으로 굽힌다는 이미지로 연상하면 기억에 오래 남습니다. "Mc(맥) = 굴곡(Flexion)".

국시 빈출 포인트: 어깨난산 문제는 응급구조사가 시행할 수 있는 1차 비수기적 처치가 무엇인지, 그리고 절대 해서는 안 되는 금기 처치(Fundal Pressure, 강제 견인)를 구분하는 형태로 자주 출제됩니다. 맥로버트 수기(McRoberts Maneuver)의 구체적인 방법(무릎을 가슴 쪽으로 굴곡)을 정확히 기억해야 합니다.

기출 변형 주의!: "어깨난산이 의심되는 산모에서 맥로버트 수기가 실패했을 때, 응급구조사가 다음으로 시도할 수 있는 처치는 무엇인가요?"와 같이 단계별 알고리즘을 묻거나, "회음절개가 필요한 상황은?"처럼 보조적 처치의 적응증을 묻는 변형 문제가 나올 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
구급차로 이송 중이거나 응급실에 막 도착한 32세 임신부(임신 40주)가 "아기가 나오는데 어깨가 걸렸어요!"라고 외칩니다. 태아의 머리는 이미 나와 있지만, 턱이 회음부에 밀착되어 있고, 태아의 얼굴이 창백해 보입니다. 산모는 통증과 불안으로 몸부림치고 있습니다. 응급구조사는 즉시 상황을 인지하고 분만 처치를 시작해야 합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. 핵심! **즉시 평가 (Recognition)**: 태아 머리가 분만된 후에도 견인 없이도 자연스럽게 회전하지 않고(회복 불가), 턱이 회음부에 밀착되는 "거북이 징후(Turtle Sign)"를 확인합니다.
2. **1차 처치 (McRoberts Maneuver)**: 산모를 앙와위로 눕힌 상태에서 양쪽 무릎을 가슴 쪽으로 최대한 굴곡시킵니다. 이 자세를 30~60초간 유지하면서 산모에게 숨을 깊게 들이쉬고 천천히 내쉬도록 지도합니다. 동시에 보조 응급구조사가 치골 상부(Suprapubic)에서 태아의 전방 어깨(Anterior Shoulder) 쪽으로 일정한 압력을 가하는 치골상부 압박(Suprapubic Pressure)을 함께 시행할 수 있습니다. 혼동 주의! 이때 자궁저부 압박은 절대 하지 마세요!
3. **이송 결정 (Transport Decision)**: 맥로버트 수기가 성공하여 어깨난산이 해결되면 태아 상태를 확인하고 산모와 함께 안정적으로 병원으로 이송합니다. 만약 1~2회 시도 후에도 해결되지 않으면 즉시 의료지도(Medical Direction)를 요청하고, 추가적인 비수기적 수기(예: 후방 상완 압박) 시도 및 최단 시간 내에 산과적 처치가 가능한 고위험 분만 센터(High-Risk Perinatal Center)로 이송을 준비합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 금기: 산모의 자궁저부를 강하게 누르거나, 태아의 머리를 잡아당기거나, 탯줄을 잡아당겨 분만을 시도하지 마세요.
- 핵심! 태아의 기도 확보: 태아 머리가 나와 있으므로, 분만이 지연되는 동안 코와 입 주변의 양수나 혈액을 제거하고, 필요시 태아의 기도를 유지해 줍니다. 탯줄이 목에 감겨 있으면(Umbilical Cord Around Neck) 조심스럽게 풀어줍니다.
- 의료지도(Medical Direction): 응급구조사의 업무 범위를 벗어나는 추가 처치(예: 회음절개, 자궁내전환)는 반드시 의사의 직접적인 지시를 받아야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 어깨난산 의심 시 필수 체크리스트
- [ ] 거북이 징후(Turtle Sign) 확인
- [ ] 맥로버트 수기(McRoberts Maneuver) 시행 (허벅지 복부 굴곡)
- [ ] 치골상부 압박(Suprapubic Pressure) 적용 (자궁저부 압박 금지)
- [ ] 태아 기도 유지 및 양수 제거
- [ ] 의료지도 요청 및 고위험 분만 센터 이송 결정

선배 응급구조사의 한마디
"어깨난산은 정말 당황스러운 상황이에요. 태아의 얼굴이 파래지고, 산모는 공포에 질려 있어요. 하지만 우리가 침착하게 맥로버트 수기 하나만 제대로 시행해도 많은 경우 해결된답니다! '무릎을 가슴으로!' 이 한마디를 기억하세요. 절대 태아 머리를 잡아당기거나 배를 누르는 실수는 하지 마세요. 그 순간이 태아의 평생을 바꿀 수 있습니다."

## 핵심 개념

- **어깨난산** — 태아 분만 중 어깨가 산모의 치골결합 하방에 걸려 진출이 지연되는 산과적 응급상황.
- **맥로버트 수기** — 산모의 허벅지를 복부 쪽으로 굴곡시켜 골반 출구 전후 직경을 증가시키는 어깨난산의 1차 처치법.
- **거북이 징후** — 태아 머리 분만 후 턱이 회음부에 밀착되어 거북이처럼 보이는 어깨난산의 전형적인 징후.
- **자궁저부 압박** — 태아 만출을 위해 산모의 자궁 바닥을 누르는 방법으로, 어깨난산 시 절대 금기.
- **상완 신경총 손상** — 어깨난산 시 과도한 견인이나 압박으로 발생할 수 있는 신경 손상. 에르브-뒤셴 마비(Erb-Duchenne palsy)가 대표적.

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