# 응급분만 상황에서 산모가 심한 출혈을 보이며 태반이 분만되지 않고 있다. 응급구조사의 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 산·부인과 응급

## 문제

응급분만 상황에서 산모가 심한 출혈을 보이며 태반이 분만되지 않고 있다. 응급구조사의 가장 적절한 처치는?

산모는 분만 후 30분이 경과하였으며, 질 출혈이 지속되고 혈압은 80/50mmHg, 맥박은 120회/분이다.

## 보기

1. 산모를 트렌델렌버그 자세로 눕힌다.
2. 태반을 자궁 내에서 절개하여 제거한다.
3. 태반을 강제로 잡아당겨 제거한다.
4. 자궁저부를 마사지하고 지혈을 유도한다. **✔ 정답**
5. 산모에게 경구 수액을 섭취하도록 한다.

**정답: 4**

## 해설

태반이 분만되지 않고 출혈이 지속되면 자궁저부 마사지로 자궁 수축을 유도하여 지혈을 돕는다. 강제 제거나 절개는 응급구조사 업무 범위를 벗어나며 위험하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 산후출혈(Postpartum Hemorrhage)의 가장 흔한 원인인 자궁 무력증(Uterine Atony)을 관리하는 상황을 묻고 있습니다. 분만 후 30분이 지나도록 태반이 만출되지 않고, 심한 질 출혈과 함께 저혈압(80/50mmHg), 빈맥(120회/분)이 나타나는 것은 전형적인 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 양상입니다. 응급구조사가 병원 전 단계에서 할 수 있는 가장 적절한 처치는 **자궁저부 마사지(자궁 바닥 마사지, Uterine Fundal Massage)**를 통해 자궁 근육의 수축을 유도하여 출혈 부위(태반 부착부)의 혈관을 압박, 지혈을 돕는 것입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 산후출혈의 가장 흔한 원인(약 70~80%)은 자궁이 분만 후에 제대로 수축하지 못하는 자궁 무력증(Uterine Atony)입니다. 태반이 완전히 만출되지 않은 상태에서도 자궁저부를 주먹으로 강하게 마사지하는 것은 자궁 수축을 촉진하여 지혈을 유도하는 1차적이고 필수적인 처치입니다. 병원 전 단계에서 응급구조사가 태반 만출 지연과 동반된 출혈에 대해 즉시 시행해야 할 처치는 자궁저부 마사지와 함께 활력징후를 확인하며 신속히 병원으로 이송하는 것입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 트렌델렌버그 자세(Trendelenburg Position, 머리를 낮추고 다리를 높이는 자세)는 쇼크 시 뇌혈류를 유지하기 위해 사용되기도 했으나, 현재 가이드라인에서는 출혈성 쇼크 시 추천되지 않습니다. 오히려 환자의 호흡을 방해하고, 역류를 유발할 수 있습니다. 출혈성 쇼크 시에는 **쇼크 자세(Shock Position, 다리만 올리기) 또는 반좌위(Semi-Fowler's)**를 고려합니다.
② 응급구조사는 태반을 자궁 내에서 절개할 수 없습니다. 이는 의사만이 시행할 수 있는 외과적 수술(Obstetric Procedure)로, 응급구조사의 업무 범위를 완전히 벗어납니다.
③ 태반이 자연적으로 박리되지 않았는데 강제로 잡아당겨 제거하는 것은 절대 금기(Contraindication)입니다. 혼동 주의! 이는 자궁 내번(Uterine Inversion)이나 대량 출혈을 유발하여 산모의 상태를 급격히 악화시킬 수 있는 매우 위험한 행위입니다.
⑤ 산모는 이미 저혈량성 쇼크 상태로, 경구 수액(PO Fluid)은 흡수가 너무 느리고 위 내용물 흡인 위험을 높여 적절한 처치가 아닙니다. 핵심! 이러한 경우 정맥로 확보(Intravenous Access, IV)를 통한 수액 소생술(Fluid Resuscitation)이 필요하지만, 이는 직접 의료지도 하에 시행해야 하며, 현장에서 즉시 가능한 처치는 자궁저부 마사지입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- **자궁 무력증(Uterine Atony) vs 자궁 파열(Uterine Rupture)**: 자궁 무력증은 자궁이 부드럽게 만져지며 출혈이 지속되는 반면, 자궁 파열은 극심한 복통과 함께 촉진 시 자궁 형태가 변형되고 태아 일부가 복강 내로 만져질 수 있습니다.
- **산후출혈의 주요 원인 (4T)**: 긴장(Tone, 자궁 무력증), 외상(Trauma, 열상), 조직(Tissue, 태반 잔류), 혈전(Thrombin, 응고 장애). 가장 먼저 확인하고 처치해야 할 것은 바로 '긴장(Tone)'입니다.

개념 정리: 산후출혈 병원 전 처치 순서

1. **A(기도) & B(호흡) 평가 및 산소 투여**: 고농도 산소(10~15L/min)를 마스크로 공급합니다.

2. **C(순환) 평가 및 출혈 조절**: 자궁저부 마사지를 즉시 시행합니다. 한 손은 자궁저부를 지지하고, 다른 손으로는 배꼽 아래 자궁 바닥을 강하게 원을 그리며 마사지합니다.

3. **쇼크 관리**: 큰 구경의 정맥로(IV) 2개를 확보하고, 의료지도의 지시에 따라 수액(생리식염수 또는 유산산 링거)을 빠르게 주입합니다.

4. **이송**: 산모를 반듯이 눕히고 다리를 약간 올린 자세로, 분만된 태반은 함께 병원으로 가져갑니다. 분만되지 않은 태반을 강제로 제거하지 않습니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 자궁저부 마사지 (Fundal Massage) | 태반 강제 제거 (Manual Removal) |
| --- | --- | --- |
| 시행자 | 1급 응급구조사 (직접 시행) | 의사 (병원 내) |
| 목적 | 자궁 수축 촉진 및 지혈 | 자궁 내 잔류 태반 제거 |
| 병원 전 가능 여부 | 가능 (필수 처치) | 금기 (위험) |
| 위험성 | 매우 낮음 (올바른 방법 시) | 자궁 내번, 대량 출혈, 감염 위험 높음 |

핵심 처치 포인트
- 최우선 처치: 즉시 자궁저부 마사지를 시작하고, 산모의 생체징후를 지속적으로 모니터링하세요.

- 절대 금기: 태반을 강제로 잡아당기거나, 태반이 보이지 않는데 자궁 내로 손을 넣어 제거하려 하지 마세요.

암기 팁
산후출혈 처치의 핵심 단어는 **"마사지(Massage)와 이송(Transport)"**입니다. 자궁 무력증이 가장 흔하니, 일단 자궁이 말랑말랑하면 '마사지'부터 시작한다고 외우세요. 태반은 건드리지 말고 '이송'만!

국시 빈출 포인트
응급분만 문제는 항상 **"응급구조사의 업무 범위"**와 연결되어 출제됩니다. 태반 강제 제거나 자궁 내 조작은 '절대 금지'라는 점, 그리고 출혈 시 가장 먼저 해야 할 일이 '자궁저부 마사지'라는 점은 필수 암기 사항입니다.

기출 변형 주의!
"산모가 분만 후 출혈이 심하고 자궁저부 마사지를 했음에도 출혈이 멈추지 않는다. 다음 단계로 응급구조사가 해야 할 행동은?"이라는 식으로 변형될 수 있습니다. 이때는 **직접 의료지도(Direct Medical Direction)를 통해 자궁 수축제(예: 옥시토신/Oxytocin) 투여를 요청**하거나, **신속히 분만 가능한 의료기관으로 이송**하는 것이 정답입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"119 구급대입니다. 지금 30대 산모가 집에서 갑자기 아이를 낳았는데 피를 많이 흘린다고요!" 현장에 도착하니, 산모는 분만 직후이며 태아는 이미 만출되어 울고 있습니다. 그러나 산모의 자궁이 배꼽 위까지 올라와 있고, 만져보니 말랑말랑합니다(자궁 무력증). 산모의 하의는 피로 흥건하고, 혈압은 70/40mmHg, 맥박은 130회/분, 피부는 차갑고 축축합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **안전 및 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 기도는 개방되어 있고 호흡은 빠르지만(30회/분), 산소포화도가 90%입니다. 즉시 비호흡재호흡 마스크(Non-rebreather Mask)로 고농도 산소를 투여합니다.
2. **출혈 조절**: 한 손으로 자궁저부를 강하게 마사지하기 시작합니다. "산모님, 배를 계속 주물러 드릴 테니 힘을 주지 말고 편하게 숨 쉬세요."
3. **쇼크 관리**: 큰 구경의 정맥로(IV)를 2개 확보합니다. 의료지도의관(지도의사)에게 무전으로 상황을 보고하고, "산모님 현재 쇼크 상태입니다. 생리식염수 500ml를 빠르게 주입하겠습니다"라는 의료지도를 받아 수액을 투여합니다.
4. **이송 및 모니터링**: 산모를 부드럽게 들것에 옮기고, 출혈량과 생체징후를 지속적으로 기록합니다. 가장 가까운 분만 가능 병원(산부인과가 있는 응급의료기관)으로 이송합니다. 태반은 분만되지 않았으므로 절대 건드리지 않고 산모와 함께 이송합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 태반이 만출될 때까지 탯줄을 절대 잡아당기지 마세요 (자궁 내번 위험).
- 산모에게 경구로 아무것도 먹이거나 마시게 하지 마세요 (응급 수술 가능성).
- 핵심! 지속적인 출혈로 산모가 의식 소실(무의식) 상태가 될 경우, 기도 확보 및 심폐소생술(CPR) 준비를 해야 합니다.

현장 처치 프로토콜
1. 산소 투여 (O2 10-15L/min via NRB mask)
2. 자궁저부 마사지 (Fundal Massage)
3. 정맥로 확보 및 수액 투여 (IV, Fluid Resuscitation) - 의료지도 하
4. 지속적 활력징후 모니터링 (BP, HR, RR, SpO2, 의식 수준)
5. 신속 이송 (Rapid Transport to OB-capable facility)

선배 응급구조사의 한마디
"응급분만 현장은 정말 당황스럽지만, 우리가 침착하게 '마사지'부터 시작하면 산모의 생존율이 확 올라갑니다! 태반은 절대 건드리지 말고, 우리 할 일(마사지, 산소, 수액, 이송)에 집중하세요! 합격하고 나서 현장에서도 이 순서를 꼭 기억해요!"

## 핵심 개념

- **자궁 무력증 (Uterine Atony)** — 분만 후 자궁 근육이 제대로 수축하지 못하여 출혈이 발생하는 상태로, 산후출혈의 가장 흔한 원인입니다.
- **산후출혈 (Postpartum Hemorrhage, PPH)** — 분만 후 24시간 이내에 500ml 이상(제왕절개 시 1000ml 이상)의 출혈이 발생하는 생명을 위협하는 산과적 응급상황입니다.
- **자궁저부 마사지 (Uterine Fundal Massage)** — 한 손으로 자궁저부를 지지하고 다른 손으로 배꼽 아래 자궁 바닥을 강하게 원을 그리며 마사지하여 자궁 수축을 유도하는 처치입니다.
- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock)** — 혈액이나 체액의 심각한 손실로 인해 심장으로 돌아오는 혈액량이 감소하여 조직 관류가 부족해지는 쇼크 상태입니다.
- **자궁 내번 (Uterine Inversion)** — 태반 강제 제거나 탯줄을 과도하게 잡아당길 때 자궁의 일부나 전체가 질 밖으로 뒤집혀 나오는 심각한 합병증입니다.

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