# 응급분만 후 태반이 자연적으로 배출되지 않고 출혈이 지속된다. 응급구조사가 취해야 할 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 산·부인과 응급

## 문제

응급분만 후 태반이 자연적으로 배출되지 않고 출혈이 지속된다. 응급구조사가 취해야 할 가장 적절한 처치는?

## 보기

1. 자궁저부를 부드럽게 마사지한다 **✔ 정답**
2. 제대를 당기며 태반을 회전시킨다
3. 태반을 강제로 잡아당겨 제거한다
4. 자궁저부를 강하게 압박한다
5. 산모에게 복압을 가하도록 지시한다

**정답: 1**

## 해설

태반이 자연 배출되지 않고 출혈이 있을 때는 자궁저부를 부드럽게 마사지하여 자궁수축을 촉진한다. 강제로 태반을 당기거나 제거하면 자궁내번이나 대량 출혈 위험이 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 응급분만 후 태반만출 지연(Retained Placenta)과 산후출혈(Postpartum Hemorrhage)이 동반된 상황에서 응급구조사의 적절한 처치를 묻고 있어요. 태반이 자연적으로 배출되지 않고 출혈이 지속된다는 것은 자궁이 충분히 수축하지 못해 태반이 분리되지 않았거나, 자궁 이완(Uterine Atony)이 원인일 가능성이 높습니다. 핵심! 이때 최우선 처치는 자궁저부 마사지(Fundal Massage)를 통해 자궁수축을 촉진하여 태반의 자연 배출을 돕고 출혈을 조절하는 것입니다. 혼동 주의! 태반이 아직 자궁벽에 부착되어 있는 상태에서 무리하게 제대를 잡아당기거나(Credé 수기 오용), 강제로 태반을 제거하려고 하면 자궁내번(Uterine Inversion), 자궁 파열, 또는 생명을 위협하는 대량 출혈(Massive Hemorrhage)을 유발할 수 있으므로 절대 금기입니다. 응급구조사의 업무범위 내에서 할 수 있는 가장 안전하고 효과적인 처치는 비침습적인 자궁저부 마사지입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
① 정답 자궁저부를 부드럽게 마사지하는 것은 자궁근층(Myometrium)을 자극하여 수축을 유도하고, 이로 인해 태반이 자연스럽게 박리되어 배출되도록 돕습니다. 동시에 자궁 수축은 태반 부착 부위의 혈관을 압박하여 산후출혈을 멈추게 하는 가장 기본적이면서도 중요한 처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
② 혼동 주의! 제대를 당기며 태반을 회전시키는 것은 태반이 이미 자궁벽에서 분리되었으나 질 내에 머물러 있을 때 고려할 수 있는 방법이지만, 태반이 완전히 분리되지 않은 상태에서는 절대 해서는 안 됩니다. 이는 자궁내번이나 제대 파열( Umbilical Cord Rupture)의 위험이 큽니다.
③ 태반을 강제로 잡아당겨 제거하는 것은 절대 금기사항입니다. 자궁벽 손상, 대량 출혈, 심한 경우 자궁 적출까지 필요할 수 있는 위험한 행위입니다.
④ 자궁저부를 강하게 압박하는 것(Credé 수기)은 과거에 사용되던 방법이지만, 현재는 자궁 파열과 심한 통증을 유발할 수 있어 권장되지 않습니다. 부드럽고 지속적인 마사지가 표준입니다.
⑤ 산모에게 복압을 가하도록(힘을 주도록) 지시하는 것은 태반 배출에 도움이 되지 않으며, 오히려 산모를 지치게 하고 출혈을 악화시킬 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
산후출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)의 주요 원인은 '4T'로 요약됩니다: Tone(자궁이완), Trauma(산도열상), Tissue(태반 잔류), Thrombin(혈액응고장애). 이 문제는 'Tone'과 'Tissue'가 복합된 상황입니다. 자궁저부 마사지로 1차 지혈이 안 되면, 응급구조사는 의료지도 하에 옥시토신(Oxytocin) 투여를 고려할 수 있습니다. 태반이 30분 이상 지연되면 수동 박리(Manual Removal)가 필요하지만, 이는 병원 의사의 처치 영역입니다. 응급구조사는 신속히 병원으로 이송하면서 마사지를 지속하고 생체징후를 면밀히 모니터링해야 합니다.

개념 정리: 산후출혈(PPH)과 태반만출 지연의 응급처치

| 단계 | 처치 내용 | 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 1단계 | 자궁저부 부드러운 마사지 (Fundal Massage) | 양손으로 자궁을 감싸고 부드럽게 원을 그리며 마사지 |
| 2단계 | 의료지도 하 옥시토신(Oxytocin) 투여 고려 | 10 IU 근육주사 또는 정맥주사 (의료지도 필수) |
| 3단계 | 제대 견인 (Controlled Cord Traction) | 태반이 분리된 것이 확인된 경우에만 시행 |
| 절대 금기 | 강제 태반 제거, 강한 복부 압박 | 자궁내번, 대량 출혈 위험 |

한눈에 비교!: 자궁저부 마사지 vs Credé 수기

| 구분 | 자궁저부 마사지 (Fundal Massage) | Credé 수기 (Crede's Maneuver) |
| --- | --- | --- |
| 방법 | 자궁저부를 손바닥으로 감싸 부드럽게 마사지 | 자궁저부를 강하게 아래로 압박 |
| 목적 | 자궁수축 촉진 및 출혈 조절 | 태반 만출 유도 |
| 위험성 | 매우 낮음 (안전함) | 자궁 파열, 역행성 자궁 파열 가능성 |
| 현재 권장 | 권장됨 (표준 치료) | 권장되지 않음 |

핵심 처치 포인트: 산후출혈 시 '마사지(Massage)'가 최우선이며, '강제 당김'과 '강한 압박'은 절대 금기입니다. 병원 전 단계에서는 자궁저부 마사지를 지속하고, 하지 거상 및 산소 공급을 통해 쇼크를 예방하며 신속히 이송해야 합니다.

암기 팁: '태반이 안 나오면, 마사지 먼저!' (마사지 → 의료지도 → 이송)
'강제로 당기면, 출혈이 폭발!' (절대 금기)

국시 빈출 포인트: 응급분만과 산후출혈은 1급 응급구조사 국가고시 전문응급처치학각론(산부인과)에서 단골 출제됩니다. 특히 '태반만출 지연 시 응급구조사의 업무 범위'와 '절대 금기 처치'를 구분하는 문제가 자주 나옵니다. 자궁저부 마사지와 옥시토신 투여(의료지도 하)는 응급구조사가 할 수 있는 처치이고, 태반 수동 박리는 의사만 할 수 있는 처치임을 반드시 구분하세요.

기출 변형 주의! "응급분만 후 태반이 30분 이상 배출되지 않고, 자꼬저부 마사지를 했으나 출혈이 지속됩니다. 의료지도 하에 다음 중 응급구조사가 투여할 수 있는 약물은?"과 같이 옥시토신 투여로 연결되는 사례형 문제가 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "구급차에 도착한 30세 초산모가 집에서 급히 분만을 마쳤습니다. 아기는 잘 울고 있지만, 산모의 질에서 선홍색 출혈이 지속되고 태반이 아직 나오지 않았습니다. 산모는 창백하고 맥박이 110회/분으로 빠르며 혈압은 90/60mmHg입니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1.  **안전 및 초기 평가**: 산모와 신생아의 기도( Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation) 상태를 확인합니다. 산모의 출혈량을 추정하고 생체징후를 측정합니다.
2.  **1차 처치**: 핵심! 즉시 양손으로 자궁저부를 감싸고 부드럽고 지속적으로 마사지를 시작합니다. 하지는 거상하고, 비강캐뉼라(Nasal Cannula)로 산소를 2-4L/min 공급합니다.
3.  **의료지도**: 출혈이 멈추지 않으면 의료지도 의사에게 상황을 보고하고 옥시토신(Oxytocin) 10IU 근육주사에 대한 지시를 받습니다.
4.  **이송 결정**: 출혈이 조절되지 않거나 산모의 생체징후가 불안정하면 수축기 혈압 90mmHg 미만, 심박수 120회/분 이상인 경우 'Load and Go' 전략으로 신속히 산부인과가 있는 종합병원 또는 권역응급의료센터로 이송합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 절대로 태반을 강제로 잡아당기거나 제거하려 하지 마세요. 이는 자궁내번(Uterine Inversion)을 유발하여 생명을 위협하는 대량 출혈로 이어질 수 있습니다.
- 자궁저부 마사지 시 너무 강한 압력은 자궁 손상을 줄 수 있으므로, 부드럽고 지속적인 압력으로 마사지해야 합니다.
- 출혈량을 정확히 측정하기 위해 패드나 거즈를 모아 비닐봉지에 담아 병원에 함께 가져가는 것이 좋습니다.
- 태반이 배출되면 반드시 함께 병원으로 운반하여 의사가 태반의 완전성을 확인할 수 있도록 해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 산후출혈(PPH) 프로토콜

| 순서 | 처치 | 세부사항 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 자궁저부 마사지 | 양손으로 부드럽게 지속적 마사지 |
| 2 | 산소 공급 및 하지 거상 | 쇼크 방지 및 산소화 유지 |
| 3 | 생체징후 모니터링 | 혈압, 맥박, 호흡, 의식수준 5분 간격 |
| 4 | 의료지도 요청 | 옥시토신 투여 지시 확인 |
| 5 | 신속 이송 | 분만 가능 병원 / 산부인과 전문병원 |

선배 응급구조사의 한마디: "응급분만 현장에서 가장 무서운 건 '조용한 출혈'이에요. 산모가 창백해지고 맥박이 빨라지기 시작하면 이미 쇼크가 진행되고 있다는 신호예요! 태반이 안 나온다고 당황해서 함부로 당기지 말고, '자궁 마사지 → 산소 → 의료지도 → 이송' 이 순서만 기억하세요. 당신의 침착한 마사지가 산모의 생명을 구할 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **산후출혈** — 분만 후 24시간 이내에 생식도관에서 발생하는 500mL 이상의 출혈. 4T(Tone, Trauma, Tissue, Thrombin)로 원인을 구분하며, Tone(자궁이완)이 가장 흔한 원인입니다.
- **자궁내번** — 자궁의 일부가 질 밖으로 뒤집혀 나오는 상태. 태반을 강제로 당길 때 주로 발생하며, 심한 통증과 대량 출혈 및 신경성 쇼크를 유발합니다.
- **옥시토신** — 자궁 수축을 촉진하는 호르몬 제제. 산후출혈 시 1차 약제로 사용되며, 응급구조사는 의료지도 하에 근육주사로 투여할 수 있습니다.
- **태반만출 지연** — 태아 만출 후 30분이 경과해도 태반이 자연 배출되지 않는 상태. 자궁이완이나 태반 유착 등이 원인입니다.
- **Credé 수기** — 태반 만출을 위해 자궁저부를 강하게 압박하는 고전적 방법. 자궁 파열 및 역행성 자궁 파열 위험으로 현재는 권장되지 않습니다.

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