# 体温測定において、腋窩での測定が適さない患者はどれか。

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> language: ja  
> subject: 診療に伴う技術

## 問題

体温測定において、腋窩での測定が適さない患者はどれか。

## 選択肢

1. 全身性の浮腫がある患者
2. 両側腋窩に褥瘡がある患者 **✔ 正解**
3. 意識レベルが低下している患者
4. 人工呼吸器を装着している患者
5. 甲状腺機能亢進症の患者

**正解: 2**

## 解説

腋窩での体温測定は、腋窩の皮膚が密着することで正確な体温を測定する。両側腋窩に褥瘡がある場合、皮膚の損傷や疼痛により密着が困難であり、感染予防の観点からも適さない。その他の患者では腋窩測定が可能な場合が多い。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、体温測定 (Temperature Measurement)における測定部位選択の適応と禁忌を問うています。体温測定はバイタルサイン (Vital Signs) の一つであり、正しい方法で測定することが患者状態の正確なアセスメントに不可欠です。腋窩測定は、非侵襲的で安全な方法ですが、測定部位の状態や患者の協力が得られない場合は適さないことを理解する必要があります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 体温測定の主な部位には、腋窩、口腔、直腸、耳朶（鼓膜温）、皮膚（体表温）などがあります。腋窩温は、腋窩の皮膚が密着し、汗や衣服の影響を受けにくい状態で測定することで、深部体温を反映します。測定の原理は、腋窩動脈 (Axillary Artery) の血流温度を感知することです。したがって、腋窩の皮膚が損傷している、または測定を妨げる状態がある場合は適しません。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は②番「両側腋窩に褥瘡 (Pressure Ulcer)がある患者」です。
最重要！ 両側腋窩に褥瘡がある場合、皮膚の損傷と疼痛により体温計のセンサー部を皮膚に密着させることが困難です。また、褥瘡部への接触は感染リスクを高め、疼痛を誘発するため、測定部位として適しません。褥瘡がある場合は、他の測定部位（直腸温、鼓膜温など）を選択する必要があります。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
混同注意！
- ①番「全身性の浮腫がある患者」: 全身性浮腫があっても、腋窩の皮膚をしっかり密着できれば測定は可能です。むしろ、浮腫の評価（圧痕など）とは別の看護行為です。
- ③番「意識レベルが低下している患者」: 意識レベルが低下していても、腋窩測定は可能です。むしろ、口腔測定のように誤嚥のリスクがないため、意識低下患者には腋窩測定が適している場合もあります。
- ④番「人工呼吸器を装着している患者」: 人工呼吸器装着患者でも腋窩測定は可能です。測定のために体位変換が必要な場合もありますが、禁忌ではありません。
- ⑤番「甲状腺機能亢進症の患者」: 甲状腺機能亢進症 (Hyperthyroidism) では代謝が亢進し体温が上昇することがありますが、腋窩測定自体は可能です。むしろ、体温上昇のモニタリングに有用です。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 体温測定部位の選択は、患者の状態や状況に応じて看護師が判断する重要なスキルです。例えば、低体温療法中の患者では直腸温や膀胱温がより正確です。小児では鼓膜温や直腸温が用いられることが多いです。また、感染予防の観点から、体温計の使いまわしや消毒も重要です。

概念整理: 体温測定はバイタルサインの基本であり、測定部位の選択は患者の状態に依存します。腋窩測定の禁忌は、測定部位の皮膚損傷（褥瘡、熱傷、感染）、疼痛、または解剖学的に密着が困難な場合です。測定値の正確性と患者の安全・安楽を両立させる必要があります。

一目で比較！:

| 測定部位 | 利点 | 欠点・禁忌 | 主な適応 |
| --- | --- | --- | --- |
| 腋窩 | 非侵襲的、安全、安楽 | 測定時間が長い（5~10分）、皮膚疾患・褥瘡は禁忌 | 全身状態安定患者、意識障害患者、小児（年長児） |
| 口腔 | 比較的短時間（3~5分） | 誤嚥リスク、意識障害・小児・痙攣患者は禁忌 | 意識清明な成人、協力が得られる患者 |
| 直腸 | 深部体温に最も近い、正確 | 侵襲的、不快感、出血リスク、直腸疾患は禁忌 | 低体温、重症患者、小児（乳幼児） |
| 鼓膜（耳朶） | 短時間（1~2秒）、非侵襲的 | 外耳道の状態に影響、耳垢・中耳炎で誤差 | 小児、救急、スクリーニング |

看護過程ポイント:
**アセスメント**: 患者の皮膚の状態（褥瘡の有無、発疹、浮腫）、意識レベル、協力の可否、測定部位の清潔度を確認する。

**看護診断**: 「体温調節異常（Hyperthermia/Hypothermia）」「感染リスク状態」「皮膚統合性障害」などが関連する。

**計画・実施**: 測定部位を適切に選択し、正しい手技で測定する。測定値の信頼性を評価し、必要に応じて再測定や異なる部位での測定を検討する。

**評価**: 測定値が患者の状態を適切に反映しているか、測定部位に異常がないかを確認する。

暗記のコツ: 「腋窩測定の禁忌は、『腋窩の皮膚トラブル（褥瘡、熱傷、感染）』と『解剖学的に密着できない状態（両上肢挙上困難など）』」と覚えましょう。逆に、「意識障害があっても、腋窩測定は口腔測定より安全」という点も押さえておくと良いです。

国試頻出ポイント: 体温測定部位の選択は、バイタルサイン測定の基本として頻出です。特に、「どの患者にどの測定部位が適切か/不適切か」という形で出題されやすいです。また、褥瘡患者や感染症患者のケアと関連づけて問われることもあります。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（例：直腸温測定の禁忌は？）から、事例問題（例：「意識レベルJCS III-100の患者。体温測定方法として適切なのはどれか。」）へと発展します。禁忌事項を「なぜ禁忌なのか」という根拠とともに覚えておくことが重要です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 70代女性、左大腿骨頸部骨折で手術後、臥床安静中。バイタルサイン測定のため訪室すると、患者は「昨日から脇の下が痛くて、見てほしい」と訴えました。観察すると、両側腋窩に発赤とびらん（褥瘡Stage II）が認められました。看護師として、どのように体温測定を実施すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: 腋窩の褥瘡の状態（範囲、深さ、滲出液の有無、疼痛の程度）を詳細に評価する。同時に、体温測定が必要な理由（発熱の有無、手術後の感染モニタリング）を再確認する。
2. **アセスメント**: 腋窩測定は禁忌と判断。疼痛と感染リスクを考慮し、代替の測定部位を選択する。
3. **報告・相談**: 医師や先輩看護師に腋窩の状態を報告し、体温測定方法の変更（例：直腸温測定、鼓膜温測定）について相談する。
4. **介入**: 患者に状況を説明し、同意を得た上で、直腸温測定 (Rectal Temperature) または 鼓膜温測定 (Tympanic Temperature) を実施する。直腸温測定の場合は、潤滑剤を十分に使用し、挿入深度に注意する。鼓膜温測定の場合は、外耳道の状態を確認し、正しい角度でプローブを挿入する。
5. **評価**: 測定値を記録し、患者の安楽と安全を確認する。褥瘡のケア計画（ポジショニング、スキンケア）も同時に見直す。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 最重要！ 腋窩褥瘡がある患者への腋窩測定は絶対に行わない。感染を悪化させ、患者に多大な苦痛を与える。
- 直腸温測定時は、挿入に伴う迷走神経反射（Vagal Reflex）による徐脈や血圧低下に注意する。特に高齢者や心疾患患者はリスクが高い。
- 鼓膜温測定は、外耳道に分泌物や血液があると正確に測定できない。また、鼓膜穿孔のリスクがあるため、挿入深度と圧力に注意する。
- 体温計は患者専用とするか、使用後は必ず消毒し、感染対策を徹底する。

看護プロトコル:
- **観察項目**: 腋窩の皮膚状態（褥瘡Stage、発赤、疼痛）、全身状態（発熱、悪寒、ショック徴候）、測定部位の清潔度。
- **報告基準（SBAR）**:

**S (状況)**: 「〇〇病室の△△さん、両側腋窩に褥瘡が出現し、腋窩での体温測定が困難です。」

**B (背景)**: 「手術後2日目、創部感染のモニタリング中です。腋窩にはStage IIの褥瘡があります。」

**A (アセスメント)**: 「腋窩測定は感染リスクと疼痛のため禁忌です。直腸温または鼓膜温での測定が適切と考えます。」

**R (提案)**: 「直腸温測定への変更について、指示をいただけますか？」
- **記録のポイント**: 測定部位、測定値、皮膚の状態、患者の反応、実施したケア（褥瘡処置含む）を記載する。

先輩看護師の一言
「バイタルサインは患者さんの状態を把握する基本です。でも、『測定すること』が目的になってはいけません。この問題のように、患者さんの『痛い』『見てほしい』というサインを見逃さず、『この患者さんにとって、今、正しい測定方法は何か？』を常に考えてください。褥瘡があれば、それを優先してケアし、測定方法もそれに合わせて変更する。これが、患者さんを中心にした看護ですよ！」

## 重要概念

- **バイタルサイン** — 生命徴候。体温、脈拍、呼吸、血圧を基本とし、意識レベルやSpO2を含めることもある。
- **褥瘡** — 圧迫によって生じる皮膚・皮下組織の虚血性壊死。局所の持続的な圧迫が主因。
- **深部体温** — 身体の内部の温度。直腸温や膀胱温が最も近い値とされる。腋窩温は深部体温を反映するが、測定条件に影響されやすい。
- **鼓膜温** — 赤外線式体温計で鼓膜と外耳道の温度を測定する方法。短時間で測定でき、深部体温をよく反映する。
- **直腸温** — 体温計を直腸内に挿入して測定する方法。深部体温に最も近いが、侵襲的で不快感を伴う。

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