# 분만 직후 산모가 갑작스러운 다량의 질 출혈을 보이며 혈압 70/40 mmHg, 맥박 130회/분으로 저혈량성 쇼크 상태이다. 자궁이 이완되어 촉진 시 부드럽다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

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> language: ko  
> subject: 산·부인과 응급

## 문제

분만 직후 산모가 갑작스러운 다량의 질 출혈을 보이며 혈압 70/40 mmHg, 맥박 130회/분으로 저혈량성 쇼크 상태이다. 자궁이 이완되어 촉진 시 부드럽다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

## 보기

1. 산모를 바로 눕히고 다리를 올린다
2. 자궁 마사지를 시행하고 수액을 공급한다 **✔ 정답**
3. 제대 정맥으로 생리식염수를 주입한다
4. 질 내 탐폰을 삽입한다
5. 자궁 내 압전술을 시행한다

**정답: 2**

## 해설

분만 후 출혈의 가장 흔한 원인은 자궁 이완증이다. 자궁 마사지로 수축을 유도하고, 저혈량성 쇼크에 대비하여 수액을 공급하며, 필요시 자궁 수축제 투여를 고려한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 분만 후 출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)의 가장 흔한 원인인 자궁 이완증(Uterine Atony)의 초기 현장 처치를 묻고 있어요. 산모의 자궁이 부드럽게 촉진되고 쇼크(Shock) 증상이 나타난 것은 자궁 근육이 수축되지 않아 출혈이 조절되지 않는 전형적인 상황입니다. 핵심! 병원 전 단계에서 1급 응급구조사가 가장 먼저 할 수 있는 비약물적 처치는 자궁 마사지(Uterine Massage)와 정맥로 확보(IV access)를 통한 수액 공급(Fluid Resuscitation)입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 분만 후 24시간 이내에 500ml 이상의 출혈이 있는 경우를 분만 후 출혈(PPH)이라고 정의합니다. 원인은 크게 4가지(4T: Tone, Trauma, Tissue, Thrombin)로 기억하는데, 이 중 자궁 이완증(Uterine Atony)이 가장 흔합니다(약 70%). 자궁이 이완되면 태반 박리 부위의 혈관이 압박되지 않아 대량 출혈이 발생하고, 빠르게 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)로 진행합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ②번이 정답입니다. 핵심! 자궁 마사지는 자궁의 기저부를 통해 강하고 지속적으로 압박하여 자궁 수축을 유도하는 즉각적인 물리적 처치입니다. 동시에 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)를 교정하기 위해 16~18게이지(Gauge) 이상의 큰 정맥로를 확보하여 따뜻한 결정질 수액(Crystalloid, 예: Lactated Ringer's solution)을 신속하게 주입해야 합니다. 이는 의료지도 하에 자궁 수축제(Uterotonic agent, 예: Oxytocin) 투여를 준비하는 첫 단계이기도 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
①번 오답: 혼동 주의! 산모를 눕히는 것은 쇼크 처치의 기본이지만, 자궁 이완증이 있는 상태에서 출혈 원인을 해결하지 않으면 효과가 제한적입니다. 다리를 올리는 자세(Trendelenburg position)는 쇼크 상태에서 심장으로의 정맥 환류를 돕지만, **출혈 부위를 압박하거나 지혈하는 처치가 우선**입니다.
③번 오답: 제대 정맥(Umbilical vein) 주입은 신생아 응급처치(예: 제대 카테터 삽입)에 사용되는 방법이며, 산모의 출혈 처치와는 관련이 없습니다.
④번 오답: 혼동 주의! 질 내 탐폰(Vaginal packing) 또는 자궁 내 풍선 압전술(Bakri balloon)은 2차, 3차 지혈 방법으로, 자궁 마사지와 약물 치료에 실패한 경우 고려됩니다. 병원 전 단계에서 응급구조사가 우선 시행할 처치는 아닙니다.
⑤번 오답: 자궁 내 압전술(Intrauterine tamponade, 예: Bakri balloon) 역시 2차 처치이며, 전문 의료진에 의해 병원 내에서 시행됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 분만 후 출혈의 원인 4T(Tone-이완증, Trauma-열상/자궁파열, Tissue-잔류태반, Thrombin-파종혈관내응고증(DIC))를 반드시 감별해야 합니다. 자궁 마사지로 출혈이 조절되지 않으면, 의료지도 하에 Oxytocin 투여를 준비하고, 필요시 Methylergonovine(Methergine) 등을 고려하지만, 고혈압 산모에게는 Methylergonovine 금기라는 점을 주의해야 합니다.

개념 정리: 분만 후 출혈(PPH) 병원 전 처치 알고리즘
1. **원인 파악 (진단)**: 자궁 상태 촉진 (이완 vs 경축), 생체징후(V/S) 확인, 출혈량 평가.
2. **즉각 처치**: 자궁 마사지 시행 + 대량 수액 공급(IV fluid bolus).
3. **의료지도 요청**: 자궁 수축제(Oxytocin) 투여 지침 획득.
4. **이송**: 최단 시간 내 산부인과 전문 진료 가능 의료기관(분만실)으로 이송. 쇼크가 심할 경우 권역응급의료센터로 이송 고려.

한눈에 비교!

| 구분 | 자궁 이완증(Uterine Atony) | 자궁 파열(Uterine Rupture) |
| --- | --- | --- |
| 자괉 촉감 | 부드럽고 이완됨 | 강직되고 압통 있음 |
| 출혈 양상 | 지속적인 다량 출혈 | 갑작스런 출혈 + 복통 |
| 우선 처치 | 자궁 마사지 + 수액 | 즉시 수술적 처치 필요 (병원 이송) |

핵심 처치 포인트: 핵심! 자궁 이완증이 의심되면 절대 출혈 부위를 강하게 문지르거나 떠밀지 말고, 한 손은 자궁 기저부를 아래로 압박하고 다른 손은 치골 결합 위에서 자궁을 지지하며 부드럽고 지속적으로 마사지합니다.

암기 팁: 분만 후 출혈 원인 4T는 'Tone(이완) → Trauma(열상) → Tissue(잔류) → Thrombin(혈액응고)' 순서로 기억하세요. 가장 흔한 Tone이 최우선 의심 대상입니다!

국시 빈출 포인트: 산모 쇼크 문제는 '원인(자궁 이완증) → 최우선 처치(자궁 마사지 + 수액)' 순서로 연결되는 패턴이 매우 자주 출제됩니다. 단순히 마사지만 시행하는 것이 아니라, '쇼크를 동반한 저혈압'이므로 수액 공급을 병행해야 한다는 점을 놓치지 마세요.

기출 변형 주의!: "자궁 마사지에도 출혈이 지속되고, 산모의 혈압이 60/30mmHg로 떨어졌다. 의료지도가 가능할 때 다음 처치는?" 식으로 Oxytocin 투여(1차 약물) 또는 Methylergonovine(2차 약물, 고혈압 금기)의 선택을 묻는 심화 문제로 변형될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "집에서 분만 후 산모가 피가 많이 난다"는 119 신고를 받고 현장에 도착했습니다. 산모는 창백하고 식은땀을 흘리며 의식이 혼미합니다. 맥박은 가늘고 빠르며(130회/분), 혈압은 수축기 70mmHg로 촉지됩니다. 산모의 하체와 침구는 선홍색 피로 흥건하고, 자궁을 만져보니 축구공처럼 부드럽게 만져집니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. **1차 평가 (Primary Survey) 및 즉각 처치**: 핵심! A(기도) - B(호흡) - C(순환) - D(신경계) 순서로 평가합니다. C(순환) 단계에서 대량 출혈을 발견하고 즉시 자궁 마사지를 시작합니다. 동시에 16G 정맥로 2개를 확보하여 따뜻한 생리식염수(Lactated Ringer's)를 1~2L 신속 주입합니다. 산소 공급(마스크 10~15L/min)을 시작합니다.
2. **이송 결정 (Load and Go)**: 출혈이 멈추지 않고 쇼크가 지속되므로, 현장 처치는 10분 이내로 마치고 즉시 이송(Load and Go)해야 합니다. 산부인과 전문의와 수술실이 준비된 분만실 보유 의료기관 또는 권역응급의료센터로 이송 계획을 수립합니다.
3. **의료지도**: 이송 중 의료지도 의사에게 상황을 보고하고, Oxytocin 투여(생리식염수 1L에 20~40U 혼합하여 10~40mU/min 속도로 점적) 지시를 받습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 절대! 출혈이 심하다고 산모의 자궁을 강하게 누르거나 흔들지 마십시오. 자궁 파열(Uterine Rupture)이 동반되었을 경우 상태를 악화시킬 수 있습니다.
- 절대! 질 내 탐폰이나 거즈를 함부로 삽입하지 마십시오. 감염 위험과 함께 오히려 자궁 경부를 자극하여 출혈을 악화시킬 수 있습니다.
- 쇼크 상태가 심하면 다리를 올려 정맥 환류를 돕는 자세(쇼크 자세)를 취하되, 호흡 곤란이 동반되면 상체를 약간 올리는 반좌위(Semi-Fowler's position)를 고려해야 합니다.
- 저체온 예방을 위해 담요를 덮어주고, 수액은 가능한 따뜻하게 유지합니다.

현장 처치 프로토콜: 분만 후 출혈(PPH) 프로토콜: 1. 자궁 마사지 2. 대량 수액(1~2L) 3. 의료지도 → Oxytocin 투여 4. 즉시 이송

선배 응급구조사의 한마디: "분만 후 출혈은 골든타임이 매우 짧아요. '자궁이 부드럽다 = 이완증'이라는 공식을 머릿속에 박아두고, 자궁 마사지를 하면서 동시에 수액 라인을 잡고 의료지도를 요청하는 멀티태스킹이 생명을 살립니다. 당황하지 말고, 당신의 손이 산모의 자궁을 수축시킨다고 생각하세요!"

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