# 임신 35주 산모가 갑작스러운 복통과 함께 질 출혈을 주소로 응급실에 내원하였다. 생체징후는 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 산소포화도 96%이다. 태아 심음은 160회/분으로 관찰된다. 복부 촉진 시 자궁이 경직되어 있으며 압통이 심하다. 다음 중 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 산·부인과 응급

## 문제

임신 35주 산모가 갑작스러운 복통과 함께 질 출혈을 주소로 응급실에 내원하였다. 생체징후는 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 산소포화도 96%이다. 태아 심음은 160회/분으로 관찰된다. 복부 촉진 시 자궁이 경직되어 있으며 압통이 심하다. 다음 중 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 전치태반
2. 태반조기박리 **✔ 정답**
3. 조기진통
4. 양수색전증
5. 자궁파열

**정답: 2**

## 해설

태반조기박리는 임신 후반기에 갑작스러운 복통, 자궁 경직, 질 출혈, 태아 심음 이상, 저혈량성 쇼크를 특징으로 한다. 전치태반은 통증이 없는 질 출혈이 특징이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 임신 3분기 산모의 산부인과 응급 상황 중 가장 생명을 위협하는 질환을 감별하는 문제예요. 특히 태반조기박리(Placental Abruption)와 혼동 주의! 전치태반(Placenta Previa)을 정확히 구분하는 것이 핵심입니다. 환자의 주요 증상은 갑작스러운 복통, 자궁 경직(경화), 압통, 질 출혈, 저혈량성 쇼크(V/S: BP 80/50, HR 120)입니다. 이는 태반이 자궁벽에서 조기에 분리되면서 발생하는 출혈과 자궁 근육의 자극으로 인한 전형적인 소견입니다.

**1. 정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! **② 태반조기박리**가 정답입니다. 정상적으로 부착되어 있던 태반이 분만 전에 자궁벽에서 분리되는 상태로, 분리된 부위에서 출혈이 발생하고 자궁 내 혈종이 형성됩니다. 이로 인해 자궁이 지속적으로 수축하며 단단해지고(경직), 심한 통증이 동반됩니다. 혈액이 자궁경관을 통해 배출되면 질 출혈이 나타나지만, 태반 뒤쪽에 혈종이 고이면 외출혈이 없을 수도 있습니다(잠재성 출혈). 출혈량이 많아지면 산모는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)에 빠질 수 있으며(혈압 80/50mmHg, 빈맥 120회/분), 태아는 저산소증에 빠져 태아 심음 이상(여기서는 160회/분으로 빈맥)을 보입니다. 이는 산모와 태아 모두에게 치명적인 응급 상황입니다.

**2. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
**① 전치태반 (Placenta Previa)**: 혼동 주의! 태반이 자궁경부(내구)를 부분적으로 또는 완전히 덮고 있는 상태입니다. 가장 큰 특징은 **통증이 없는(무통성) 질 출혈**입니다. 자궁이 이완되어 있고 압통이 없으며, 출혈량이 많아도 통증이 없어 환자가 쇼크 직전까지 모를 수 있습니다. 문제의 '갑작스러운 복통', '자궁 경직', '압통'은 전치태반과 전혀 맞지 않는 소견입니다. 핵심! 태반조기박리 vs 전치태반 감별의 가장 중요한 포인트는 '통증의 유무'입니다.
**③ 조기진통 (Preterm Labor)**: 임신 37주 미만에 규칙적인 자궁수축이 나타나 자궁경부의 변화를 유발하는 상태입니다. 일반적으로 질 출혈이 주 증상이 아니고(혈성 분비물은 있을 수 있음), 자궁이 지속적으로 경직되지 않으며(수축기 사이에 이완됨), 쇼크를 유발할 정도의 심각한 출혈이 동반되지 않습니다.
**④ 양수색전증 (Amniotic Fluid Embolism)**: 양수가 모체 혈류로 유입되어 발생하는 치명적인 면역/혈역학적 쇼크입니다. 갑작스러운 호흡곤란, 청색증, 심폐정지가 주 증상이며, 소비성 응고장애(DIC)로 인한 출혈이 발생할 수 있습니다. 하지만 '갑작스러운 복통과 자궁 경직'이 주된 초기 증상은 아닙니다.
**⑤ 자궁파열 (Uterine Rupture)**: 자궁벽이 완전히 파열되는 상태로, 극심한 복통, 태아심음 소실, 산모의 쇼크가 갑자기 발생합니다. 대부분 과거 제왕절개나 자궁 수술력이 있는 산모에게 분만 중(특히 진통 증강제 사용 시) 발생하며, 문제에서 수술력에 대한 정보가 없고 태아 심음이 160회/분으로 유지되고 있어 자궁파열보다는 태반조기박리의 가능성이 더 높습니다.

**3. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- **태반조기박리와 쇼크의 관계**: 출혈량이 외출혈보다 내출혈(잠재성 출혈)로 더 많이 진행될 수 있어, 산모의 질 출혈량이 적더라도 생체징후(V/S)를 반드시 면밀히 관찰해야 합니다. 쇼크가 의심되면 즉시 산소 투여와 함께 대량 수혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol, MTP)을 준비해야 합니다.
- **태아 심음 평가**: 160회/분은 태아 빈맥(Fetal Tachycardia)으로, 태아 저산소증의 초기 징후입니다. 이후 상태가 악화되면 태아 서맥(Bradycardia)으로 진행하며 사망에 이릅니다.

개념 정리: 임신 3분기 산부인과 응급 감별

| 질환 | 통증 | 출혈 양상 | 자궁 상태 | 태아 심음 | 위험도 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 태반조기박리 | 갑작스럽고 심한 복통 | 외출혈(+/-) 내출혈(+++) | 경직되고 압통(+/-) | 이상(빈맥/서맥/소실) | 극상 |
| 전치태반 | 없음 | 무통성 질 출혈 | 이완되고 부드러움 | 대개 정상 (출혈 많으면 이상) | 극상 |
| 조기진통 | 규칙적인 수축 통증 | 없음 또는 소량 | 수축기 경직/이완기 이완 | 대개 정상 | 중등도 |

한눈에 비교!: 태반조기박리와 전치태반의 핵심 감별점

**태반조기박리**: 통증(+++) / 질 출혈(+/-) / 자궁 경직 / 외상, 고혈압, 흡연 등 위험인자

**전치태반**: 통증(-) / 질 출혈(+++) / 자궁 이완 / 과거 제왕절개력, 다태아 등 위험인자

핵심 처치 포인트: 태반조기박리가 의심되면 절대 질 내진(Internal Pelvic Exam)을 금지합니다! 태반이 자궁경부를 막고 있는 전치태반의 경우 질 내진 시 대량 출혈을 유발할 수 있으므로, 초음파로 태반 위치를 확인하기 전까지는 질 내진을 절대 해서는 안 됩니다. 병원 전 단계에서는 산모를 좌측 측와위로 눕히고(자궁에 의한 대정맥 압박 완화), 고농도 산소를 투여하며, 최단 시간 내에 분만 가능한 병원 또는 고위험 산모 센터(Level III/IV Perinatal Center)로 이송해야 합니다.

암기 팁: **태조박 vs 전치태** - '박리=박(剝)리', '박'은 '벗기다', '박힌 걸 벗겨내니 아프다' → 복통(+++). '전치=자리를 옮기다(전치)', '치=둔다', '자리를 잘못 둬서 태반이 자궁 입구를 막았는데 출혈은 아프지 않다' → 무통성 출혈.

국시 빈출 포인트: 산부인과 응급에서 **태반조기박리**는 '갑작스러운 복통 + 자궁 경직 + 질 출혈' 삼대 증상을, **전치태반**은 '무통성 질 출혈'을 묻는 문제가 매년 출제됩니다. 특히 생체징후(V/S)를 제시하고 쇼크 유무를 판단하게 하거나, 태아 심음을 통해 태반조기박리의 심각성을 평가하는 유형이 자주 나옵니다.

기출 변형 주의! "임신 36주 산모, 교통사고 후 내원. 복통 호소하며 자궁 경직, 생체징후 불안정. 초음파상 태반 조기 박리 진단. 다음 중 가장 우선해야 할 처치는?"이라는 식으로 외상성 태반조기박리(Traumatic Abruption) 사례로 변형되어 출제될 수 있습니다. 이때는 산모 소생술(Maternal Resuscitation)과 함께 태아 상태 평가를 동시에 진행하는 원리를 기억해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "119 구급대입니다. 임신 35주 산모가 갑자기 배가 심하게 아프고 피가 비친다고 신고했습니다." 현장 도착, 산모는 얼굴이 창백하고 식은땀을 흘리며 배를 움켜쥐고 있습니다. 혈압 70/40mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 28회/분. 복부를 만져보니 자궁이 마치 돌처럼 단단하고 만지면 '아야!' 하며 반응합니다. 태아 심음 청진기로 들어보니 170회/분으로 빠르고 약하게 들립니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1.  **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE) 및 즉각 처치**:
- **A: 기도 유지** - 환자 의식 있음, 기도 확보됨.
- **B: 호흡 및 산소화** - 호흡곤란 호소 시 산소포화도 96%로 유지 중이나 쇼크가 진행 중이므로 핵심! **고농도 산소(15L/min, 비재호흡마스크)를 투여**합니다.
- **C: 순환 및 출혈 조절** - 저혈량성 쇼크 의심. 양측 정맥로(IV)를 거친 카테터(16G 또는 18G)로 최대한 신속하게 확보하고, 따뜻한 등장성 결정질 수액(Isotonic Crystalloid, 예: Lactated Ringer's)을 압박 주입(300-500mL bolus)합니다. 절대 질 내진 금지! 자궁이 경직되어 있으므로 태반조기박리 가능성이 매우 높습니다.
- **D: 신경계 평가** - 의식 수준 확인. 기면 상태로 진행될 수 있음.
- **E: 환경 및 노출** - 저체온 예방을 위해 담요로 보온합니다. 산모를 **좌측 측와위(Left Lateral Tilt)**로 눕혀 하대정맥 압박을 완화하고 심박출량을 증가시킵니다.
2.  **이송 준비 (Load and Go)**: 현장 처치를 최소화하고, 분만 가능한 응급실 또는 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center) 내 고위험 산모 센터로 즉시 이송을 시작합니다. 이송 중에도 태아 심음과 산모의 생체징후(V/S)를 지속적으로 모니터링하고, 의료지도(Medical Control)에 상황을 보고하며 추가 지시를 받습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 금기! **절대 질 내진을 하지 마십시오.** 만약 전치태반이 동반된 경우, 질 내진이 대량 출혈(Exsanguination)을 유발하여 산모와 태아 모두를 사망에 이르게 할 수 있습니다.
- **쇼크 관리**: 수액 주입에 반응이 없으면 잠재성 출혈이 진행 중임을 의미합니다. 병원에 도착하기 전이라도 의료지도 하에 혈액제제(예: O형 Rh음성 농축적혈구) 수혈을 준비하거나, 대량 수혈 프로토콜(MTP)이 가능한 병원으로 이송해야 합니다.
- **이송 중 태아 모니터링**: 태아 심음이 160회/분 이상이거나 110회/분 미만으로 떨어지면 태아 저산소증이 진행 중인 신호입니다. 이송 중 자궁 수축이 심해지면 태반 분리가 더 진행될 수 있으므로 신속한 이송이 생명입니다.

현장 처치 프로토콜: 산부인과 응급 (태반조기박리 의심) 프로토콜

1. 현장 안전 확인 및 환자 접근
2. Primary Survey (ABCDE) + 산모 좌측 측와위 + 고농도 산소
3. 절대 질 내진 금지
4. 정맥로 확보 (IV access x 2) 및 수액 공급
5. 생체징후 및 태아 심음 지속적 모니터링
6. 분만 가능 병원 또는 고위험 산모 센터로 이송 (Load and Go)
7. 의료지도 보고 및 추가 지시 확인

선배 응급구조사의 한마디: "태반조기박리 환자 한 명은 사실상 두 명의 생명을 구하는 것과 같아요! 산모의 쇼크가 너무 심해서 태아가 위험해지면 결국 둘 다 잃을 수 있습니다. 그래서 '좌측 측와위', '고농도 산소', '신속한 이송' 이 세 가지를 절대 잊지 마세요. 현장에서 '질 내진'을 왜 하면 안 되는지 태반조기박리와 전치태반의 병태생리를 확실히 이해해야 실수하지 않습니다. 국시에서 '자궁 경직'이라는 키워드만 봐도 바로 태반조기박리를 떠올릴 수 있어야 합니다!"

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