# 終末期患者のせん妄に対する看護介入として、適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 共通基本技術

## 問題

終末期患者のせん妄に対する看護介入として、適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 夜間の睡眠を確保するため、日中は覚醒させないようにする。
2. 刺激を減らすため、個室に移し、家族の面会を制限する。
3. 興奮が強い場合は、すぐに抗精神病薬を筋肉注射する。
4. 見当識障害を改善するため、日付や時間を繰り返し伝える。 **✔ 正解**
5. 点滴ルートや尿道カテーテルは、事故抜去防止のために固定を強化する。

**正解: 4**

## 解説

終末期のせん妄には、見当識障害を改善するためにカレンダーや時計を置き、日付や時間を繰り返し伝えるなどの環境調整が有効である。薬物療法は非薬物療法が無効な場合に検討する。刺激を減らすことは重要だが、家族の面会を制限することは孤独感を強める可能性がある。固定強化はかえって興奮を招くため、リスク評価に基づいた対応が必要である。日中の覚醒は夜間睡眠の質を高めるために重要である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、終末期 (Terminal Stage) の患者に生じる せん妄 (Delirium) に対する看護介入の優先順位と適切性を問うています。混同注意！ せん妄は、せん妄（急性脳症候群）と認知症（慢性進行性）ではアプローチが根本的に異なります。せん妄の核心は、原因となる身体疾患・薬剤・環境要因の特定と修正、および 非薬物療法を第一選択とした環境調整と支持的コミュニケーション です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 終末期のせん妄は、全身状態の悪化、多臓器不全、薬剤の蓄積（特にオピオイド・抗コリン薬）、代謝異常、痛み・便秘・尿閉などの身体的苦痛、環境変化、心理的ストレスなど、複数の要因が複合して発生します。特に 睡眠・覚醒リズムの障害 と 見当識障害 (Disorientation) が顕著であり、患者は現実と幻覚・妄想の区別がつかず、強い不安や恐怖、興奮を示します。看護師は、まず原因となる可逆的要因（例：便秘、疼痛、低酸素血症）をアセスメントし、それを取り除く努力を最優先します。非薬物療法が効果不十分な場合にのみ、薬物療法（抗精神病薬）が考慮されます。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢④「見当識障害を改善するため、日付や時間を繰り返し伝える」が適切です。

最重要！ せん妄の非薬物療法の基本は、環境調整による見当識の再確立と安心感の提供 です。具体的には、時計やカレンダーを患者の目につく場所に置く、日中はカーテンを開けて光を入れる、スタッフが自己紹介をして「今日は〇月〇日、〇曜日です」と繰り返し伝える、患者の名前を呼びかける などが有効です。これは、患者の現実認識を支え、混乱と不安を軽減するための最も基本的で安全な介入です。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！

| 選択肢 | 誤答理由 |
| --- | --- |
| ① 夜間の睡眠を確保するため、日中は覚醒させない | 誤り。 せん妄では睡眠・覚醒リズムの乱れが生じています。日中の覚醒と活動を促し、夜間の睡眠を誘導することが、リズムを正常化させる基本です。「日中覚醒させない」はかえって夜間の不眠を悪化させ、せん妄を増悪させます。 |
| ② 刺激を減らすため、個室に移し、家族の面会を制限する | 誤り。 過剰な刺激（騒音、頻回なケア）はせん妄の誘因となりますが、完全な隔離や家族の面会制限は 感覚遮断 を招き、かえって不安と見当識障害を悪化させます。個室移室は慎重に判断し、家族の面会は見当識を支える重要な資源です。「面会制限」よりも、面会時間を調整したり、静かな環境を整えたりする方が適切です。 |
| ③ 興奮が強い場合は、すぐに抗精神病薬を筋肉注射する | 誤り。 興奮が強く、患者やスタッフの安全が脅かされる場合、または非薬物療法が無効な場合に薬物療法は検討されますが、「すぐに」筋注を行うのは第一選択ではありません。まずは 非薬物療法（環境調整、声かけ、鎮静） を十分に試みます。また、終末期患者では抗精神病薬の副作用（QT延長、傾眠、錐体外路症状）に注意が必要で、経口投与や舌下投与が優先されることもあります。 |
| ⑤ 点滴ルートや尿道カテーテルは、事故抜去防止のために固定を強化する | 誤り。 固定強化は患者の身体拘束に近づき、興奮や抵抗を増強させる可能性があります。事故抜去のリスクアセスメントを行い、必要最小限のライン類の管理、穿刺部位の観察、場合によっては抜去後の対応（再挿入のリスク評価）を優先します。固定強化ではなく、ラインの不要なものを減らす、テープの固定方法を工夫する などの対応が基本です。 |

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: せん妄と認知症の鑑別（せん妄は急性発症、症状の日内変動、意識レベルの変動が特徴）、ICUせん妄、終末期せん妄の原因（多臓器不全、電解質異常、薬剤）、非薬物療法のエビデンス、抗精神病薬（ハロペリドール、クエチアピン）の適応と副作用を併せて理解しておきましょう。

概念整理: せん妄は「急性・変動性の意識障害」であり、治療の基本は原因検索と環境調整（非薬物療法）。薬物療法は非薬物療法が無効で興奮が強い場合に限定される。

一目で比較！:

| せん妄 (Delirium) | 認知症 (Dementia) |
| --- | --- |
| 急性発症、日内変動あり | 慢性進行性、変動は少ない |
| 意識レベルが変動（傾眠〜興奮） | 意識は清明（初期） |
| 原因治療+環境調整が第一選択 | 進行抑制と症状管理が中心 |
| 可逆性がある（原因除去で改善） | 基本的に非可逆性 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 発症の急性度、意識レベル（JCS/GCS）、睡眠覚醒リズム、原因（疼痛・便秘・低酸素・薬剤・感染・電解質異常）の評価、CAM（Confusion Assessment Method）の活用。
- **看護診断**: 急性混乱 (Acute Confusion) / 転倒リスク (Risk for Falls) / 不安 (Anxiety)。
- **計画・実施**: 環境調整（見当識支援、照明調整）、コミュニケーション（簡潔な指示、優しい声かけ）、身体拘束回避、安全確保（ベッド柵、転倒予防）。
- **評価**: 意識レベルの改善、興奮の軽減、夜間睡眠の確保、患者の安心感。

暗記のコツ: 「せん妄のキーワードは『急性・変動・可逆』。『原因検索と環境調整』がセット。薬は最後の手段。」

国試頻出ポイント: せん妄の特徴（急性発症、日内変動、見当識障害）、非薬物療法（環境調整、声かけ、見当識刺激）、薬物療法の適応（興奮が強く非薬物療法が無効な場合）。

出題パターン注意！: 事例問題（「夜間に急に興奮し、見当識障害が出現した患者への対応」など）で、非薬物療法と薬物療法の優先順位を問う問題が頻出。身体拘束の適否もセットで問われる。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 終末期がん患者のAさん（75歳男性）。夜間になると「ここはどこだ。帰してくれ。」と興奮し、ベッドから起き上がろうとします。日中は比較的落ち着いていますが、時間や場所の見当識が不確かです。バイタルサインに異常はなく、痛みの訴えはありません。便秘と軽度の脱水があります。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察とアセスメント**: まずは急変の除外（低酸素、低血糖、頭蓋内病変）。次にせん妄の原因として 便秘、脱水、環境要因 を評価。夜間の見当識障害と興奮パターンを確認。
2. **非薬物療法の実施**: 夜間、部屋の灯りを常夜灯にし、時計とカレンダーを見える場所に設置。「Aさん、今は夜の9時です。病院の〇〇病棟ですよ」と穏やかに声かけ。便秘に対しては摘便や下剤の検討、脱水には経口摂取または輸液調整。
3. **安全対策**: ベッド柵の高さ確認、ベッド周辺の障害物除去。転倒リスクを評価し、必要に応じてセンサーマットの使用を検討（身体拘束は最終手段）。
4. **医師への報告と相談（SBAR）**: 「S（状況）：Aさん、夜間にせん妄による興奮あり。見当識障害あり。C（背景）：終末期がんで便秘と脱水あり。A（アセスメント）：便秘と脱水が原因の可能性が高い。R（推奨）：非薬物療法継続中。効果なければ薬物療法（クエチアピンなど）の検討をお願いします。」
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
禁忌！身体拘束（固定強化、ミトン、4点柵）は興奮を増強させ、事故リスクを高めるため、最後の手段。必ず医師の指示と院内プロトコルに従う。
危険！転倒・転落リスク。ベッドからの転落予防策（低ベッド、マットレス）を徹底。
安全！家族への情報提供と協力依頼。面会時に同じ声かけをしてもらうことで、見当識を支えられる。

看護プロトコル: せん妄スケール（NEECHAMスケール、CAM-ICUなど）を定期的に評価。原因検索のための血液検査（電解質、BUN、Cr、血糖）、バイタルサイン、SpO2、尿量のモニタリング。記録には「興奮の程度（穏やか/中等度/重度）、持続時間、誘因、介入内容と効果、患者の反応」を具体的に記載。

先輩看護師の一言: 「せん妄の患者さんに『しっかりして！』と叱ったり、『何回言ったらわかるの』と怒ったりするのは絶対にダメですよ。あれは患者さんの意思ではなく、病気の症状なんです。まずは『大丈夫、ここは安全な場所ですよ』と安心させてあげること。そして、『なぜ今、興奮しているのか』という原因を探るのが、私たち看護師の腕の見せどころです。便秘や脱水、痛み、環境の変化…一つ一つ確認していきましょう！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性・変動性の意識障害で、注意障害、見当識障害、認知機能障害、精神運動症状を特徴とする。身体疾患や薬剤が原因で発症し、適切な治療により可逆性がある。
- **非薬物療法 (Non-pharmacological Therapy)** — 薬物を使用しない治療法。せん妄では環境調整（照明、騒音、見当識刺激）、コミュニケーション、家族の協力、睡眠覚醒リズムの調整などが含まれる。せん妄治療の第一選択。
- **見当識障害** — 時間、場所、人物（対人）に対する認識が正確にできない状態。せん妄の主要症状であり、環境調整（時計、カレンダー、声かけ）により改善を図る。
- **身体拘束 (Physical Restraint)** — 患者の行動を制限するために、身体的に固定すること。せん妄患者では興奮を増強させ、事故リスクを高めるため、原則として回避すべき。
- **CAM (Confusion Assessment Method)** — せん妄の診断・スクリーニングツール。急性発症・変動性、注意障害、思考障害、意識レベルの変化の4項目を評価する。看護師が簡便に使用できる。

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