# 終末期にある患者のせん妄に対する看護師の対応として適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 共通基本技術

## 問題

終末期にある患者のせん妄に対する看護師の対応として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 患者を個室に隔離する。
2. 原因となる身体的要因を評価する。 **✔ 正解**
3. 患者を身体拘束する。
4. 鎮静薬を看護師の判断で投与する。
5. 患者の訴えを無視する。

**正解: 2**

## 解説

終末期のせん妄は、薬剤の副作用、電解質異常、低酸素血症、疼痛など様々な身体的要因で引き起こされる。まずは原因となる身体的要因を評価し、医師に報告することが看護師の役割である。身体拘束や隔離は患者の不安を増強させる可能性がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、終末期 (End-of-Life) における せん妄 (Delirium) に対する看護師の適切な対応を問うています。最重要！ せん妄は、急性かつ変動性のある意識障害と認知機能障害を特徴とし、特に終末期患者では高頻度に発生します。原因として、薬剤の副作用（オピオイド、抗コリン薬など）、電解質異常（高Ca血症、低Na血症）、低酸素血症 (Hypoxemia)、疼痛 (Pain)、尿路感染症 (Urinary Tract Infection) など、多様な身体的要因が関与します。看護師の第一歩は、せん妄を単なる「精神症状」と捉えず、**原因となる身体的要因を系統的に評価（アセスメント）すること**です。これにより、可逆的な原因を特定し、適切な治療やケアに繋げることが可能になります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

②番「原因となる身体的要因を評価する」が正解です。終末期せん妄の管理において、最重要！ 非薬物的介入と原因検索が第一選択です。具体的には、バイタルサイン (Vital Signs) の測定、SpO2の確認、電解質や腎機能の血液検査値の確認、使用中の薬剤リスト（特に新規追加薬や増量薬）のレビュー、疼痛評価（Numerical Rating ScaleやFace Scaleの活用）、膀胱内尿貯留や便秘の有無の確認などを行います。これらの評価結果を基に医師へ報告し、原因に応じた治療（酸素投与、輸液療法、電解質補正、薬剤の中止/変更など）が検討されます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

①番「患者を個室に隔離する」：混同注意！ せん妄患者は見当識障害と不安が強く、隔離は感覚遮断を促進し、むしろ症状を悪化させる可能性があります。必要なのは、見当識を維持できるよう、馴染みのある物品の配置や家族の付き添い、穏やかな声かけなどの環境調整です。

③番「患者を身体拘束する」：身体拘束は患者の恐怖と興奮を増強させ、せん妄を悪化させるだけでなく、医療安全上のリスク（拘束による死亡事故）も伴います。最終手段としても極力避けるべきです。まずは非拘束的介入（傾聴、環境調整、疼痛コントロール）を試みます。

④番「鎮静薬を看護師の判断で投与する」：鎮静薬（抗精神病薬やベンゾジアゼピン系薬剤など）の投与は、医師の指示と処方が必須です。看護師の判断で投与することは医師法違反（診療の補助行為の逸脱）となります。

⑤番「患者の訴えを無視する」：せん妄状態であっても患者の訴え（痛み、不安、不快感など）は尊重されるべきです。訴えを無視することは、患者の尊厳を損ない、不安を増悪させます。まずは傾聴し、安全を確保しながら、非薬物的な対応（声かけ、タッチング、環境調整）を試みます。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

せん妄と認知症 (Dementia) の鑑別は頻出です。せん妄は急性発症・変動性症状・原因の可逆性があるのに対し、認知症は緩徐進行性で変動が少ないという特徴があります。終末期では両者が併存することも多く、Confusion Assessment Method (CAM) などのスクリーニングツールを用いて評価することも重要です。

概念整理: **終末期せん妄 (Terminal Delirium)**

- **原因**: 薬剤副作用（オピオイド、ステロイド、抗コリン薬）、電解質異常、低酸素血症、疼痛、感染症（尿路感染、肺炎）、臓器不全（肝不全、腎不全）、脱水、便秘

- **症状**: 意識レベルの変動、注意力低下、見当識障害、幻覚・妄想、興奮または傾眠（活動性低下型せん妄も多い）

- **看護介入の優先順位**: ①原因検索（身体的要因の評価）→ ②環境調整（見当識刺激、照明調整、安全確保）→ ③非薬物的介入（傾聴、タッチング、家族の協力）→ ④薬物療法（医師指示に基づく抗精神病薬の投与）

一目で比較！: **せん妄 (Delirium) vs 認知症 (Dementia) vs うつ病 (Depression)**

| 特徴 | せん妄 | 認知症 | うつ病 |
| --- | --- | --- | --- |
| 発症 | 急性（数時間~数日） | 緩徐（数ヶ月~数年） | 亜急性~慢性 |
| 経過 | 変動性（日内変動あり） | 進行性（徐々に悪化） | 持続性（日内変動あり） |
| 意識 | 障害（注意障害、傾眠） | 清明（末期を除く） | 清明 |
| 原因 | 身体的要因（薬剤、感染、代謝異常） | 神経変性疾患 | 心理社会的要因、脳内モノアミン不足 |
| 治療 | 原因治療 + 環境調整 + 薬物療法 | 進行抑制薬 + リハビリテーション | 抗うつ薬 + 精神療法 |

看護過程ポイント:

- **アセスメント**: せん妄の原因を特定するため、バイタルサイン、SpO2、血液検査値（電解質、BUN/Cr、肝酵素、Ca）、薬剤リスト（特に新規追加・増量されたオピオイド、ベンゾジアゼピン、ステロイド）、疼痛評価（NRS/フェイススケール）、排泄状態（尿閉・便秘の有無）を確認。Confusion Assessment Method (CAM) を用いたスクリーニングも有効。

- **看護診断**: 「急性混乱 (Acute Confusion)」、「転倒リスク状態 (Risk for Falls)」、「不安 (Anxiety)」、または「非効果的脳組織灌流リスク状態 (Risk for Ineffective Cerebral Tissue Perfusion)」

- **計画・実施**: 原因検索を最優先。環境調整（時計・カレンダーの設置、照明調整、家族の付き添いの許可、穏やかな声かけ）。安全対策（ベッド柵の使用、マットレス設置、頻回なラウンド）。

- **評価**: 症状の改善（CAMスコアの低下、興奮の軽減、睡眠覚醒リズムの改善）。原因となった身体的要因（感染症の改善、電解質の是正など）の経過確認。

暗記のコツ: 「**せん妄対応の3ステップ**」

1. **「なぜ？」（原因検索）**: まず身体的要因を評価（薬剤、感染、代謝、疼痛）

2. **「どうやって？」（環境調整）**: 見当識刺激と安全確保

3. **「薬は？」（医師指示の遵守）**: 抗精神病薬（ハロペリドールなど）は医師指示のもとで使用

「理由（Why）→ 環境（How）→ 指示（Who）」の順で覚えましょう！

国試頻出ポイント: せん妄の看護は、最重要！ 「終末期ケア」「高齢者の看護」「周手術期看護」など複数の科目で頻出です。特に「原因検索」と「環境調整」が看護師の自律的介入として問われることが多く、薬剤投与の可否（医師の指示が必要）もよく出題されます。事例問題では、「患者が興奮して暴言を吐く」などの状況で、身体拘束や鎮静ではなく、原因評価と非薬物的対応を選ぶことが正解のパターンです。

出題パターン注意！: 「終末期のせん妄患者に対して、看護師がまず行うべきことは？」→ 原因となる身体的要因の評価。単なる精神症状として薬剤投与を選択肢から選ばせないよう、問題文に「疼痛が強い」「酸素飽和度が低下している」などのヒントが含まれることがあります。状況設定問題では、せん妄と認知症の鑑別、ならびにそれぞれに適した介入方法を比較する問題も頻出です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

80歳女性、終末期肺がん患者。在宅ホスピスケア中。夜間に突然「あそこに人がいる！怖い！」と大声を出し、ベッドから起き上がろうとします。家族は困惑し、「お母さんがおかしくなった。薬を増やしてほしい」と看護師に連絡してきました。バイタルサインは血圧 90/60mmHg、脈拍 110回/分、体温 38.2℃、SpO2 88%（室内気）。あなたは訪問看護師として、どのように対応しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察とアセスメント**: まず興奮している患者に近づき、優しく声をかけながらバイタルサインを再確認します。特に 体温上昇 と SpO2低下 に着目。呼吸音を聴診し、痰の貯留や副雑音の有無を確認。疼痛の有無も確認（顔をしかめている場合はNRSで評価）。

2. **報告と相談（SBAR）**: 医師へ「**S**（状況）: 終末期肺がんの80歳女性、夜間にせん妄が出現。発熱と低酸素血症あり。**B**（背景）: 在宅酸素療法使用中。最近オピオイドが増量された。 **A**（アセスメント）: 感染症（肺炎?）と低酸素血症によるせん妄を疑う。 **R**（推奨）: 酸素流量の増量と、抗菌薬投与の検討、または必要に応じて抗精神病薬の指示をいただきたい」と報告。

3. **介入**: 指示があれば酸素流量を増量し、解熱鎮痛剤の坐薬を挿入。家族には「これは病気の経過で起こる反応です。お母様を責めずに、優しく声をかけてあげてください」と説明。部屋の照明を明るくし、時計やカレンダーを見える位置に置き、見当識を促します。

4. **評価**: 30分後に再度SpO2と意識レベルを評価。症状が改善しない場合は、医師に再度報告し、抗精神病薬（例：ハロペリドール 0.5-1mg 非経口投与）の指示を仰ぐ可能性を検討。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 最重要！ 終末期せん妄では、転倒・転落リスクが著しく上昇します。ベッド柵の使用、マットレスの床置き、頻回な見回りを徹底。ただし、ベッド柵が「拘束」と捉えられないよう、患者と家族に説明し、同意を得ることが重要です。

- 禁忌: 興奮している患者に対して、強い力での身体抑制は絶対に行わない。むしろ興奮を増強させ、心血管系の負荷を高めます。

- 家族へのケア：家族の不安は強い。せん妄が「自然な経過」であることを説明し、罪悪感を軽減。家族もケアに参加できる方法（マッサージ、タッチング、音楽など）を提案する。

看護プロトコル: **終末期せん妄の観察・報告・記録ポイント**

- **観察**: バイタルサイン（4時間ごと）、意識レベル（Richmond Agitation-Sedation Scale: RASS）、SpO2、疼痛評価（NRS/CPOT）、せん妄スクリーニング（CAM）、排泄状態、薬剤変更の有無

- **報告基準（医師へ報告すべき時）**: 意識レベルの急激な低下、新たな神経症状の出現（麻痺・痙攣など）、バイタルサインの異常（高熱、低血圧、頻脈）、家族のコントロール不能な強い不安や要望

- **記録**: せん妄の出現時刻、持続時間、誘因（薬剤変更、処置後、排泄など）、とった対応（声かけ、環境調整、薬剤投与）とその効果、家族への説明内容をSOAP形式で記録。

先輩看護師の一言: 「せん妄は、患者さんが何か訴えているサインです。『うるさい』と鎮めようとするのではなく、『なぜ今、この症状が出ているんだろう？』と原因を探る姿勢が大事です。特に終末期では、痛みや息苦しさ、排泄の苦痛がせん妄の原因になっていることが多いです。まずはバイタルサインと環境を整え、医師とチームで共有しましょう。家族への説明も、『おかしくなった』ではなく『身体の病気が原因で起こる意識の混乱です』と伝えることで、家族の理解と協力が得られますよ！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性発症・変動性の意識障害と認知機能障害。身体的要因（薬剤・感染・代謝異常・疼痛など）が原因となる可逆性の状態。終末期に高頻度で発生。
- **終末期ケア** — 生命予後が限られた患者とその家族に対して、身体的・心理的・社会的・スピリチュアルな全人的ケアを提供すること。QOL（生活の質）の向上が目的。
- **原因評価** — せん妄の原因となる身体的要因（薬剤副作用、感染症、電解質異常、低酸素血症、疼痛、尿閉・便秘など）を系統的に検索すること。看護師の重要な役割。
- **非薬物的介入** — 薬剤に頼らずに行うケア。環境調整（照明・見当識刺激・安全確保）、傾聴・タッチング、家族の協力など。せん妄管理の第一選択。
- **身体拘束** — 患者の身体や行動を物理的に制限すること。せん妄患者には興奮を増強させ、転倒リスクを高める可能性があるため、極力回避すべき。

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