# 22세 여성이 심한 하복부 통증과 발열, 질 분비물 증가를 주소로 내원하였다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.5℃이다. 복부 압통과 자궁경부 움직임 시 통증이 관찰된다. 이 환자의 상태에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 산·부인과 응급

## 문제

22세 여성이 심한 하복부 통증과 발열, 질 분비물 증가를 주소로 내원하였다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.5℃이다. 복부 압통과 자궁경부 움직임 시 통증이 관찰된다. 이 환자의 상태에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 난소 낭종 파열에 의한 급성 복증이다.
2. 자궁근종에 의한 통증이다.
3. 기능성 자궁 출혈이다.
4. 골반 염증성 질환의 전형적인 증상이다. **✔ 정답**
5. 자궁외 임신 파열에 의한 출혈이다.

**정답: 4**

## 해설

발열, 하복부 압통, 자궁경부 움직임 시 통증은 골반 염증성 질환(PID)의 전형적인 소견이다. 성병 감염이 주요 원인이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 여성 생식기계 응급 중 골반 염증성 질환(Pelvic Inflammatory Disease, PID)의 전형적인 임상 증상을 묻고 있어요. PID는 질이나 자궁경부를 통해 상행성으로 감염되어 자궁내막, 나팔관, 난소, 복막 등에 염증을 일으키는 질환입니다. 문제에서 제시된 **발열, 하복부 압통, 자궁경부 움직임 시 통증(cervical motion tenderness)**은 PID의 가장 특징적인 세 가지 징후(Triad)입니다. 특히 자궁경부를 움직일 때 통증이 유발되는 소견을 혼동 주의! 'Chandelier sign'이라고 부르며, 이는 골반 내 염증이 심하다는 강력한 신호입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제는 산부인과 응급 중 골반 염증성 질환(PID)의 진단적 특징을 이해하고 있는지 평가합니다. PID의 주요 원인균은 임균(Neisseria gonorrhoeae)과 클라미디아(Chlamydia trachomatis) 같은 성매개 감염(sexually transmitted infection, STI)입니다. 환자가 젊은 성인 여성이고, 전형적인 복통과 발열, 자궁경부 압통이 있다면 PID를 가장 먼저 의심해야 합니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 보기 4번 "골반 염증성 질환의 전형적인 증상이다."가 정답입니다. PID의 주요 증상은 하복부 통증, 발열(38℃ 이상), 비정상적인 질 분비물(농성, 악취), 자궁경부 움직임 시 통증, 월경통(dysmenorrhea) 악화 등입니다. 이러한 증상들은 모두 문제에 제시된 환자의 상태와 일치합니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 **난소 낭종 파열(Ovarian cyst rupture)**: 갑작스러운 심한 한쪽 하복부 통증이 주 증상이며, 발열보다는 출혈이나 복막 자극 증상이 더 흔합니다. 경부 움직임 통증은 전형적이지 않습니다.
혼동 주의! ②번 **자궁근종(Uterine myoma)**: 통증보다는 월경 과다(menorrhagia), 골반 압박감, 불임이 주요 증상입니다. 급성 염증이나 발열을 동반하지 않습니다.
혼동 주의! ③번 **기능성 자궁 출혈(Dysfunctional uterine bleeding, DUB)**: 호르몬 불균형으로 인한 비정상 자궁 출혈이 주 문제이며, 통증과 발열은 전형적이지 않습니다.
혼동 주의! ⑤번 **자궁외 임신 파열(Ruptured ectopic pregnancy)**: 급성 하복부 통증, 실신, 저혈압, 쇼크(Hypovolemic shock) 등이 나타나는 생명을 위협하는 응급 상황입니다. 본 환자는 혈압이 정상이고 발열이 있어 PID와 감별됩니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: PID는 핵심! 즉각적인 항생제 치료가 필요한 질환입니다. 치료가 지연되면 나팔관 유착, 불임(infertility), 자궁외 임신 위험 증가, 만성 골반통(chronic pelvic pain) 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 병원 전 단계에서는 환자의 활력징후를 안정화시키고, 통증을 완화하며, 신속히 응급실로 이송해야 합니다. 성매개 감염이 의심되므로, 성 파트너에 대한 검사와 치료도 필요합니다.

개념 정리: **골반 염증성 질환(PID) 진단의 핵심 임상 기준**

| 기준 | 내용 |
| --- | --- |
| 최소 진단 기준 (하나 이상 필요) | 자궁경부 움직임 시 통증(Cervical motion tenderness) 또는 자궁 압통(Uterine tenderness) 또는 부속기 압통(Adnexal tenderness) |
| 추가 진단 기준 | 발열 (구강 38.3℃ 이상), 비정상 자궁경부/질 분비물, 다량의 백혈구, ESR/CRP 상승, 임균 또는 클라미디아 검사 양성 |
| 가장 정확한 진단 | 자궁내막 조직검사(Endometrial biopsy) 또는 복강경 검사(Laparoscopy) |

한눈에 비교!: **하복부 통증을 일으키는 주요 산부인과 응급 질환 비교**

| 질환 | 주요 증상 | 특징 |
| --- | --- | --- |
| 골반 염증성 질환(PID) | 발열, 하복부 통증, 자궁경부 압통 | 양측성 통증, 질 분비물 동반 |
| 자궁외 임신 파열 | 급성 한쪽 통증, 실신, 쇼크 | 생체징후 불안정, 임신 반응 양성 |
| 난소 낭종 파열/염전 | 갑작스러운 심한 한쪽 통증 | 발열 드물고, 구역/구토 동반 가능 |
| 급성 충수염 | 오른쪽 하복부 통증, 발열 | McBurney 압통, Psoas sign 양성 |

핵심 처치 포인트: PID가 의심되는 환자에서 절대 해서는 안 될 금기는 **자궁 내 장치(IUD) 삽입**입니다. 감염을 악화시킬 수 있습니다. 병원 전 단계에서는 활력징후를 모니터링하고, 통증과 오심 증상에 대비하며 신속히 이송합니다. 의료지도 하에 진통제 투여를 고려할 수 있습니다.

암기 팁: PID의 세 가지 주 증상을 "발+통+경"으로 외우세요. **발**열(Fever) + 하복부 **통**증(Pain) + 자궁**경**부 움직임 시 통증(Cervical motion tenderness). 이 세 가지가 모두 있으면 PID를 강력히 의심!

국시 빈출 포인트: 산부인과 응급 문제는 PID(골반염증질환), 자궁외임신, 난소낭종 염전/파열을 비교해서 묻는 경우가 매우 많습니다. 특히 "생체징후가 안정적인가 vs 불안정적인가", "발열이 있는가 vs 없는가", "통증이 양측성인가 vs 한쪽인가"를 기준으로 감별하는 문제가 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: "질 분비물이 없는 경우에도 PID일 수 있을까?"라는 식으로 변형될 수 있습니다. PID 환자 중 1/3은 질 분비물이 없을 수 있습니다. 따라서 질 분비물이 없더라도 하복부 통증과 자궁경부 압통, 발열이 있다면 PID를 의심해야 합니다. 또한, 성매개 감염(STI) 병력이 있거나, 25세 미만의 성적으로 활발한 여성은 고위험군임을 알아두세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "여보세요, 119 구급상황관리센터입니다. 22세 여성 환자가 갑자기 배가 아프고 열이 난다고 신고했어요. 질 분비물도 평소보다 많다고 합니다. 현재 혈압은 정상이고, 의식은 명료합니다." 구급차가 현장에 도착했습니다. 환자는 침대에 웅크리고 있으며, 얼굴이 붉고 땀이 나 있습니다. "선생님, 아랫배가 너무 아파요. 만지면 더 아프고요..."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1.  **현장 안전 및 1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**: 현장 안전 확인 후, 의식 확인(AVPU), 기도 개방(Airway), 호흡(Breathing) 확인(호흡수, 흉부 팽창, 청색증 여부), 순환(Circulation) 평가(맥박, 피부색/온도/수분, 모세혈관 재충전 시간), 활력징후 측정. 핵심! 자궁외 임신 파열에 의한 출혈성 쇼크가 아닌지 반드시 감별해야 합니다. 생체징후가 불안정하다면 출혈성 쇼크로 간주하고 대처합니다.
2.  **2차 평가 (Secondary Survey) 및 병력 청취**: SAMPLE 병력 청취(증상, 알레르기, 약물, 과거력, 마지막 식사, 사건 전 상황). 특히 마지막 월경일(Last Menstrual Period, LMP), 성 활동 여부, 성매개 감염 병력, 이전 자궁 내 장치(IUD) 사용 여부를 확인합니다. 통증의 양상(시작 시점, 위치, 성질, 방사), 발열, 오한, 구역/구토 동반 여부를 평가합니다.
3.  **응급처치 및 이송 (Intervention & Transport)**: 의료지도 하에 필요 시 진통제 투여를 고려합니다. 환자는 편안한 자세(무릎을 굽힌 자세)를 취하도록 돕고, 탈수 예방을 위해 정맥로를 확보할 수 있습니다. 생체징후가 안정적이라면 'Load and Go'보다는 'Stay and Play'가 가능하지만, 만약 자궁외 임신 파열이 의심되어 활력징후가 불안정하다면 즉시 'Load and Go'하여 권역응급의료센터 또는 산부인과 전문의가 있는 종합병원으로 이송해야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 혼동 주의! PID와 자궁외 임신 파열은 증상이 비슷할 수 있지만, 생체징후가 불안정한지(저혈압, 빈맥, 실신)가 가장 중요한 감별점입니다. 출혈성 쇼크가 의심되면 PID보다 자궁외 임신 파열을 먼저 의심하고 신속히 이송합니다.
- 금기! PID가 의심된다고 해서 **절대 질 내진(내부 검사)을 현장에서 시행하지 않습니다**. 이는 1급 응급구조사의 업무 범위를 벗어납니다.
- 환자의 프라이버시를 보호하고, 정서적 지지를 제공하는 것도 중요한 응급처치의 일부입니다.
- 핵심! 성폭력 피해가 의심되는 경우, 증거 보존을 위해 옷이나 속옷을 함부로 다루지 말고, 전문적인 법의간호센터 등으로 이송해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: **하복부 통증 여성 환자 프로토콜**
1. 활력징후 측정 및 쇼크 감별 (특히 출혈성 쇼크)
2. 1차 평가(ABCDE) 및 생명 위협 요인 확인
3. 산부인과 응급 가능성 평가 (마지막 월경일, 임신 가능성, 성 활동력)
4. 통증 평가 (PQRST) 및 신경학적 평가
5. 의료지도 하에 통증 완화 및 정맥로 확보
6. 필요시 (생체징후 불안정) 최단 시간 내 적절한 의료기관으로 이송

선배 응급구조사의 한마디: "여성 하복부 통증 환자를 만나면, 일단 당황하지 말고 가장 먼저 '출혈성 쇼크'를 의심해야 해요. 활력징후가 정상이면 안심하지만, 절대 방심하면 안 됩니다. 자궁외 임신 파열은 생명을 위협하는 진짜 응급 상황이거든요. 환자의 마지막 월경일을 꼭 물어보고, 임신 가능성을 반드시 확인하세요. 그리고 환자가 부끄러워하거나 불안해할 수 있으니, 침착하고 따뜻한 태도로 대하는 게 중요해요!"

## 핵심 개념

- **골반 염증성 질환** — 여성 생식기의 상행성 감염으로 자궁, 나팔관, 난소, 복막에 염증을 일으키는 질환.
- **Chandelier sign** — 자궁경부를 움직일 때 심한 통증을 호소하여 샹들리에를 잡는 듯한 자세를 취하는 징후. PID의 강력한 신호.
- **성매개 감염** — 성적 접촉을 통해 전파되는 감염 질환. 임균, 클라미디아 등이 PID의 주요 원인균.
- **자궁경부 압통** — 내진 시 자궁경부를 움직일 때 환자가 통증을 호소하는 소견. PID의 최소 진단 기준 중 하나.
- **하복부 통증** — 복부 하부에 느껴지는 통증. 부인과, 비뇨기계, 소화기계 등 다양한 원인으로 발생.

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