# 35세 여성이 갑작스러운 좌측 하복부 통증과 질 출혈을 주소로 구급차를 통해 이송되었다. 환자는 임신 10주였으나 최근 유산 진단을 받았다고 한다. 초음파 검사 결과 자궁 내에 태아 조직이 남아 있는 것으로 확인되었다. 이 환자에게 필요한 응급처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 산·부인과 응급

## 문제

35세 여성이 갑작스러운 좌측 하복부 통증과 질 출혈을 주소로 구급차를 통해 이송되었다. 환자는 임신 10주였으나 최근 유산 진단을 받았다고 한다. 초음파 검사 결과 자궁 내에 태아 조직이 남아 있는 것으로 확인되었다. 이 환자에게 필요한 응급처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 경과 관찰만 시행
2. 항생제만 투여
3. 자궁 수축제 투여 후 귀가 조치
4. 자궁 소파술을 위한 산부인과 협진 **✔ 정답**
5. 진통제 투여 후 퇴원

**정답: 4**

## 해설

유산 후 자궁 내 잔류 태아 조직은 감염과 출혈 위험을 높이므로, 응급구조사는 즉시 산부인과 협진을 통해 자궁 소파술이 시행될 수 있도록 조치해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 유산 후 자궁 내 잔류 조직(Retained Products of Conception)에 의한 출혈과 감염 위험을 평가하고, 이에 대한 최우선 병원 내 처치 경로를 묻는 전형적인 산부인과 응급 상황입니다. 응급구조사는 병원 전 단계에서 환자의 생체징후를 안정화하고, 병원 도착 후에는 즉시 해당 전문과(산부인과)로 연결하여 근본적인 처치(자궁 소파술(Dilation and Curettage, D&C))가 이루어지도록 해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

정답은 자궁 소파술(D&C)을 위한 산부인과 협진입니다. 유산 후 자궁 내에 태아 조직이 잔류하면 자궁이 완전히 수축하지 못해 지속적인 질 출혈과 자궁내막염(Endometritis) 등의 감염 위험이 크게 증가합니다. 이 상태를 불완전 유산(Incomplete Abortion)이라고 하며, 치료의 근간은 자궁경부를 확장하고 잔류 조직을 긁어내는 자궁 소파술입니다. 따라서 응급실에서는 즉시 산부인과 의사에게 협진을 요청하여 이 시술이 이루어지도록 해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의! ①번 경과 관찰: 잔류 조직이 있는 상태에서 단순 관찰은 출혈과 감염을 악화시켜 패혈증(Septic shock)이나 대량 출혈로 진행될 수 있으므로 부적절합니다.

②번 항생제만 투여: 감염 예방이나 치료에 도움은 되지만, 잔류 조직이라는 원인을 제거하지 못하므로 근본적인 치료가 아닙니다. 항생제는 소파술 전후에 보조적으로 사용됩니다.

③번 자궁 수축제 투여 후 귀가: 자궁 수축제(예: Oxytocin)는 잔류 조직 배출을 도울 수 있지만, 완전한 배출을 보장할 수 없고 지속적인 출혈 위험이 있어 귀가 조치는 절대 금기(Contraindication)입니다.

⑤번 진통제 투여 후 퇴원: 통증 조절만으로는 원인 질환이 해결되지 않으며, 출혈과 감염 위험이 지속되므로 퇴원은 부적절합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

임신 초기(12주 이전)의 유산은 대부분 자연 유산(Spontaneous Abortion)이나 자궁 내 태아 사망(Missed Abortion)에 의한 불완전 유산 형태입니다. 감별해야 할 상태로는 자궁외임신(Ectopic Pregnancy)이 있는데, 이 경우 복강 내 출혈로 인한 쇼크(Hypovolemic Shock)가 더 빠르고 심각하게 나타나며, 질 출혈보다는 복통이 주 증상입니다. 자궁외임신이 의심되면 초음파로 자궁 내 임신낭(Gestational Sac) 유무를 반드시 확인해야 합니다.

개념 정리: 불완전 유산(Incomplete Abortion)의 핵심 처치 알고리즘

| 단계 | 평가/처치 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 1. 현장/초기 평가 | 생체징후(활력징후) 확인 및 질 출혈 양상 평가 | 저혈량성 쇼크 징후(창백, 빈맥, 저혈압) 확인 |
| 2. 응급실 내 처치 | 산부인과 협진 후 자궁 소파술(D&C) 시행 | 잔류 조직 제거가 최우선 |
| 3. 보조 처치 | 정맥로 확보(IV Access), 수액 공급, 항생제 투여 | 출혈 보충 및 감염 예방 |
| 4. 이송/입원 | 안정 시까지 입원 관찰 | 출혈 및 감염 징후 재평가 |

한눈에 비교!: 유산 관련 주요 감별 진단

| 상태 | 자궁 내 임신낭 | 질 출혈 | 복통 | 쇼크 위험 | 핵심 처치 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 불완전 유산 | 있음(잔류 조직) | 심함 | 중등도(자궁 수축통) | 중등도 | 자궁 소파술(D&C) |
| 자궁외임신 | 없음 | 경미함 또는 없음 | 심함(국소적 파열통) | 매우 높음(복강 내 출혈) | 응급 수술(Salpingectomy) |

핵심 처치 포인트: 불완전 유산이 의심될 때 절대 해서는 안 되는 것은 귀가 또는 퇴원 조치입니다. 질 출혈이 경미해 보여도 잔류 조직으로 인해 언제든 대량 출혈로 진행할 수 있습니다.

암기 팁: D&C의 C는 Curettage(소파술)의 약자로, '소파(掃把, 빗자루)로 자궁 내부를 긁어낸다'고 연상하세요. 불완전 유산 = D&C가 국시 빈출 연결고리입니다.

국시 빈출 포인트: 불완전 유산의 정의와 합병증(출혈, 감염), 그리고 응급구조사가 병원 내에서 취해야 할 행동(협진 요청)을 묻는 문제가 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: “구급차 이송 중 환자가 갑자기 혈압이 70/40mmHg으로 떨어지고 의식이 혼미해졌다. 이때 응급구조사가 가장 먼저 해야 할 것은?”과 같은 변형으로, 쇼크 상태에서의 정맥로 확보 및 수액 소생술(IV Access & Fluid Resuscitation) 우선순위를 묻는 식으로 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: “119 구급대입니다. 35세 여자 환자, 임신 10주, 30분 전부터 갑작스러운 하복부 통증과 피가 많이 섞인 덩어리가 나왔다고 합니다. 산부인과 진료를 받았는데 '유산' 진단을 받았다고 해요. 현재 의식은 명료하나 얼굴이 창백하고 손발이 차갑습니다. 생체징후: 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, SpO2 98%입니다. 구급차 내에서 침상 안정과 함께 정맥로를 확보하고 생리식염수를 유지하고 있습니다.”

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:

1. 핵심! **1차 평가 (Primary Survey):** 기도(Airway)는 개방되어 있고, 호흡(Breathing)은 보조적 산소 투여(10~15L/min via non-rebreather mask)가 필요해 보입니다. 순환(Circulation)에서는 빈맥(Tachycardia)과 경계성 저혈압(Borderline Hypotension)이 확인되므로 저혈량성 쇼크 초기 단계로 판단하고, 대구경 정맥로(16~18G IV)를 2개 이상 확보합니다.

2. **2차 평가 (Secondary Survey):** 산부인과 병력 청취를 통해 정확한 임신 주수, 유산 진단 시점, 출혈 양(패드 개수 등)을 확인합니다. 복부와 골반을 직접 촉진하거나 내진을 시도하지 않습니다 (출혈과 통증 악화 우려).

3. **이송 및 연계:** 최단 시간 내에 산부인과 전문의가 상주하는 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송하며, 의료지도 의사에게 환자 상태와 도착 예정 시간을 보고합니다. 병원 도착 후에는 즉시 산부인과 협진을 요청하는 것이 응급구조사의 역할입니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:

- 절대 금기: 탐폰(Tampon)이나 거즈를 질 내에 삽입하여 지혈을 시도하는 행위 (오히려 자궁경부를 막아 조직 배출을 방해하고 감염 위험을 높임). 환자를 침대에 반듯이 눕히고, 골반을 약간 올려주는 것이 좋습니다.

- 이송 중 환자의 패드나 화장실에 배출된 조직은 가능하면 용기에 담아 병원으로 함께 이송하여 병리 검사가 가능하도록 합니다.

- 핵심! 쇼크가 진행 중이라면 직접 의료지도(Direct Medical Control)를 통해 수액 소생술의 속도와 양을 결정하고, 혈압이 회복되지 않으면 기관내삽관 등 고급기도 유지 준비를 합니다.

현장 처치 프로토콜: 산부인과 응급환자 병원 전 처치 프로토콜 (OB/GYN Emergency Protocol)

1. 현장 안전 및 환자 프라이버시 보호 (커튼, 담요 활용)

2. 생체징후 및 출혈량 평가 (저혈량성 쇼크 조기 발견)

3. 산소 투여 및 정맥로 확보 (수액 유지)

4. 환자 안정 및 진정 (통증 및 불안 완화)

5. 병원 사전 연락 (의료지도 요청 및 산부인과 협진 예고)

6. 자궁외임신 의심 시 최대한 빠른 이송 (Load and Go)

선배 응급구조사의 한마디: “산부인과 응급은 여성 환자의 생식 건강과 생명을 동시에 지켜야 하는 민감하고 긴박한 상황이에요. 특히 유산 환자는 정신적 충격도 크기 때문에 환자와 보호자에게 차분하고 전문적인 태도로 설명해 주는 것이 중요합니다. '지금 출혈이 있지만 잘 멈출 수 있도록 최선을 다하겠습니다'라는 한마디가 큰 힘이 됩니다. 항상 자궁외임신의 가능성을 염두에 두고, 쇼크 징후를 절대 놓치지 마세요!”

## 핵심 개념

- **불완전 유산** — 유산 과정에서 태아나 태반 조직의 일부가 자궁 내에 남아 있는 상태. 지속적인 출혈과 감염의 원인이 된다.
- **자궁 소파술 (D&C)** — Dilation and Curettage의 약자로, 자궁경부를 확장하고 자궁 내벽을 긁어내어 잔류 조직을 제거하는 수술적 처치.
- **저혈량성 쇼크** — Hypovolemic Shock. 체내 혈액량이 급격히 감소하여 장기로의 혈류 공급이 부족해지는 상태. 산부인과 출혈의 주요 합병증.
- **자궁외임신** — Ectopic Pregnancy. 수정란이 자궁 밖(주로 난관)에 착상하는 상태. 복강 내 출혈로 인한 쇼크 위험이 매우 높다.
- **의료지도** — Medical Control. 응급구조사가 현장에서 처치를 시행할 때, 의사의 지시나 승인을 받는 과정. 직접(무전/전화) 또는 간접(프로토콜) 방식이 있다.

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