# 患者の急変時における一次対応として、まず行うべきことはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=365711  
> language: ja  
> subject: 共通基本技術

## 問題

患者の急変時における一次対応として、まず行うべきことはどれか。

## 選択肢

1. カルテへの記録
2. 点滴ルートの確保
3. 家族への連絡
4. 医師への連絡
5. 患者の意識と呼吸の確認 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

急変時には、まず患者の意識と呼吸を確認し、気道・呼吸・循環（ABC）の評価を行う。これが最優先であり、その後で医師への連絡やその他の処置を行う。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、急変時対応 (Emergency Response)における看護師の初期行動の優先順位を問うています。看護師国家試験では頻出であり、臨床現場でも最も基本的かつ重要な判断です。急変時には、パニックにならずに ABCアプローチ (Airway, Breathing, Circulation) に従い、まず患者の状態を評価することが絶対条件です。
**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 急変時における看護師の第一優先事項は、患者の意識と呼吸の確認です。これにより、気道確保 (Airway Management)、呼吸補助 (Breathing Support)、循環維持 (Circulation Support) の必要性を即座にアセスメントします。患者の生命の安全を確保してから、初めて医師への報告や記録などの二次的な行動に移ります。
**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ①番のカルテへの記録（記録は後回し）、②番の点滴ルートの確保（二次的処置）、③番の家族への連絡（医師指示後）、④番の医師への連絡（患者評価が先）は、いずれも患者の状態を確認せずに行うと対応が遅れ、致命的となります。急変時は「評価→報告→指示→処置」の順序が鉄則です。
**関連概念の整理 (Related Concepts)**: この問題の背景には、BLS (Basic Life Support) と 二次救命処置 (ACLS) のアルゴリズムがあります。まず反応確認 → 応援要請 → 気道確保 → 人工呼吸 → 胸骨圧迫の流れを理解しておきましょう。また、混同注意！「一次対応」と「二次対応」の違いも重要で、一次対応は看護師単独でも開始できる評価と基本的な救命処置、二次対応は医師の指示を仰ぎながら行う高度な処置です。

概念整理: **急変時対応の優先順位 (Priority in Emergency)**

1. 患者の評価 (Assessment) → 意識・呼吸・循環の確認

2. 応援要請・医師連絡 (Call for Help)

3. 救命処置の開始 (Start CPR/BLS)

4. 二次対応（薬剤投与、除細動など）の準備

一目で比較！: **一次対応 vs 二次対応**

| 項目 | 一次対応 (Primary Survey) | 二次対応 (Secondary Survey) |
| --- | --- | --- |
| 目的 | 生命の危険を即座に把握 | 詳細な病態評価・治療開始 |
| 内容 | A (気道), B (呼吸), C (循環) | D (意識障害評価), E (全身観察) |
| 看護師の役割 | 単独で開始・評価 | 医師の指示のもと実施 |

看護過程ポイント: **アセスメント** → 意識レベル (JCS/GCS) と呼吸の有無・質を確認。顔色、チアノーゼ、SpO2、脈拍の触知も同時に行う。 **計画** → 患者評価が最優先。 **実施** → 異常があれば直ちに応援要請し、医師にSBARで報告。 **評価** → 処置後の患者の反応（意識・呼吸・循環の改善）を継続観察する。

暗記のコツ: 「**急変時はABC！A（気道）→B（呼吸）→C（循環）の順で評価**」と覚えましょう。頭文字「ABC」は看護師の共通言語です。さらに「Aを確認したらすぐにB、Bを確認したらすぐにC」と、流れをイメージすると忘れません。

国試頻出ポイント: この問題は「**看護の統合と実践**」領域からの出題です。事例問題では「患者が突然意識を失った。まず何をするか？」という形で必ず出ます。選択肢には「記録」「家族への連絡」「点滴の準備」などが混ざるので、常に「まず患者を見る」という基本を忘れないでください。

出題パターン注意！: 混同注意！ 単純な「まず行うべきこと」の知識問題から、事例問題「心筋梗塞後3日目の患者が突然心室細動を起こした。看護師の最初の行動は？」のように発展します。この場合も、まず患者の反応を確認（意識・呼吸）が第一歩であり、すぐに除細動器を持ってくるわけではありません。落ち着いてABCを徹底しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは内科病棟の夜勤看護師です。午前2時、COPD増悪で入院中の80代男性患者のナースコールが鳴りました。モニター室に行くと、患者はベッド上でぐったりしており、呼びかけに反応がありません。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まずあなたは患者の肩をたたきながら大きな声で「大丈夫ですか？」と呼びかけ、意識と呼吸の確認を行います。反応がない場合は、直ちに応援を叫んで要請し（「応援来てください！」）、頭部を後屈させて気道を確保し、呼吸の有無（見て・聞いて・感じて）を10秒以内に評価します。呼吸がないと判断したら、直ちに胸骨圧迫を開始します（BLSプロトコル）。この時、点滴ルートの確保や記録は後回しです。患者の命を守る行動が最優先です。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 急変時は感染対策よりも救命を優先します。 ただし、可能な範囲でグローブを着用し、バリバッグやマウスピースを使用するなど、自身の安全も確保します。また、高齢者では頚椎損傷のリスクもあるため、気道確保の際は注意が必要ですが、呼吸がなければ胸骨圧迫を躊躇してはいけません。転倒・転落の二次災害を防ぐため、ベッド柵は上げたままにしておきましょう。

看護プロトコル: **急変時SBAR報告例**

S (状況): 「3A病棟、302号室の鈴木太郎様、80代男性、COPD増悪で入院中。さきほど意識消失、呼吸停止を確認しました。」

B (背景): 「夜間はSpO2 90%程度で経過していましたが、突然ナースコールがあり、訪室したところ反応なしでした。」

A (アセスメント): 「現在、胸骨圧迫を開始しています。心停止の可能性が高いと考えられます。」

R (提案/要求): 「至急、コードブルー（院内緊急コール）の要請と、医師の到着をお願いします。除細動器の準備も必要です。」

先輩看護師の一言: 「急変はいつ起こるかわかりません。でも、最初の一歩さえ間違えなければ、その後は落ち着いて対応できます。まずは患者さんの顔を見て、『大丈夫ですか？』と声をかける。これが全ての始まりです。国試で『まず何をする？』と聞かれたら、迷わず『患者の意識と呼吸の確認』を選んでください。現場でも同じです！」

## 重要概念

- **ABCアプローチ (Airway, Breathing, Circulation)** — 気道・呼吸・循環の頭文字をとった蘇生の優先順位。気道確保 → 呼吸補助 → 循環維持の順に評価・介入する。
- **一次救命処置 (BLS: Basic Life Support)** — 医療機器や薬剤を用いずに、気道確保・人工呼吸・胸骨圧迫によって心停止患者の生命を維持するための処置。
- **二次救命処置 (ACLS: Advanced Cardiovascular Life Support)** — BLSに加えて、気管挿管、薬剤投与、除細動などの高度な医療技術を用いた蘇生処置。
- **SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)** — 医療現場で用いられる情報伝達の枠組み。状況、背景、アセスメント、提案を簡潔に伝える。
- **コードブルー (Code Blue)** — 院内で心肺停止などの急変が発生した際に、特定のチーム（救急対応チーム）を召集するための院内緊急コール。

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