# ショック状態のアセスメントにおいて、早期に出現する徴候はどれか?

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> subject: 共通基本技術

## 問題

ショック状態のアセスメントにおいて、早期に出現する徴候はどれか?

## 選択肢

1. 意識レベルの低下
2. 血圧の低下
3. 頻脈 **✔ 正解**
4. 尿量の減少
5. 呼吸数の減少

**正解: 3**

## 解説

ショック状態では、血圧が低下する前に代償機構として交感神経系が活性化され、頻脈が早期に出現する。血圧低下は代償が破綻した後期の徴候である。尿量減少や意識レベル低下も進行した状態で見られる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、ショック (Shock) の病態生理における代償機構の理解を問うています。ショックとは、全身の組織灌流が低下し、細胞への酸素供給が需要を下回る状態を指します。早期発見と介入が生命予後を大きく左右するため、代償期の徴候を正確にアセスメントすることが看護師には求められます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 正解は③番の頻脈 (Tachycardia)です。ショック状態になると、生体は血圧を維持しようと交感神経系が活性化されます。これにより、心拍数が増加（頻脈）し、末梢血管が収縮します。この代償反応は血圧が低下する前に出現するため、頻脈はショックの最も早期の徴候として知られています。心拍出量を増やして重要臓器への血流を確保しようとする生体の防御反応です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①番の意識レベルの低下は、脳への血流が著しく低下した後期（非代償性ショック）に出現する徴候です。早期では、交感神経興奮によりむしろ不安や興奮状態が見られることもあります。

②番の血圧の低下は、代償機構が破綻した後の徴候です。頻脈や末梢血管収縮で血圧が維持されている間は「代償性ショック」と呼ばれ、この段階で発見できれば予後は大きく改善します。血圧が下がってからでは手遅れになるケースが多いため、「血圧低下 = ショックの遅発徴候」と覚えましょう。

④番の尿量の減少（1時間あたり0.5mL/kg未満）は、腎血流が低下したことを示す重要な徴候ですが、頻脈よりやや遅れて出現します。頻脈と並んで早期からモニタリングすべき指標です。

⑤番の呼吸数の減少は誤りです。ショックでは代謝性アシドーシス（乳酸アシドーシス）に対する代償として、呼吸数が増加（頻呼吸）します。呼吸数減少はショックでは見られません。

概念整理
ショック (Shock) の進行段階と主な徴候：

| 段階 | 主な徴候 | 病態生理 |
| --- | --- | --- |
| 1. 代償期 (Compensatory) | 頻脈、末梢冷感、毛細血管再充満時間延長、不安 | 交感神経活性化による血圧維持 |
| 2. 非代償期 (Progressive) | 血圧低下、尿量減少、意識障害、頻呼吸 | 代償機構の破綻、組織低灌流の進行 |
| 3. 不可逆期 (Irreversible) | 多臓器不全、血圧測定不能、無尿 | 細胞障害・壊死、回復不能 |

一目で比較！
ショックの早期vs後期徴候：

| 徴候 | 早期 (代償期) | 後期 (非代償期) |
| --- | --- | --- |
| 心拍数 | 増加 (頻脈) | さらに増加または低下 (失代償) |
| 血圧 | 正常またはやや低下 | 低下 (収縮期血圧 |
| 皮膚 | 冷感、蒼白 | チアノーゼ、斑状 |
| 意識 | 不安、興奮 | 傾眠、昏睡 |

看護過程ポイント
- **アセスメント**: バイタルサイン（特に心拍数と血圧の変化）を経時的に測定。末梢循環の指標として、皮膚の色調・温感・毛細血管再充満時間（正常2秒以内）を確認。尿量は1時間ごとに測定。

- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「非効果的組織灌流 (Ineffective Tissue Perfusion)」が優先。

- **計画・介入**: ショックの原因（出血性・心原性・敗血症性など）に応じた治療補助。輸液療法 (Fluid Therapy) の準備、昇圧薬投与の準備、安静の維持。

- **評価**: 心拍数が改善傾向か、血圧が上昇しているか、尿量が増加しているかを確認。

暗記のコツ
「ショックは心拍数 (HR) が最初に動く！」と覚えましょう。血圧は最後の砦。心拍数が増えたら「ショックの始まりかも？」とアセスメントする習慣が、現場では患者の命を救います。

国試頻出ポイント
「ショックの早期徴候はどれか」は毎年出題レベルの高頻出テーマです。選択肢に血圧低下を入れて、早期ではないことを見極める問題が定番。また、ショックの種類別（出血性・心原性・敗血症性）の特徴も併せて学習しておきましょう。

出題パターン注意！
単純な知識問題から、事例問題へ発展：「70歳男性、下痢と嘔吐が続き、来院時心拍数110/分、血圧100/60mmHg、皮膚は冷たい。この患者の状態で最も優先すべきアセスメントは？」という形で、バイタルサインの読み取りとショックの重症度判断が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

夜勤中、65歳の男性患者（腹部手術後3日目）が「なんか気分が悪い」とナースコール。訪室すると顔色が青白く、額に冷や汗。バイタルサインは心拍数108/分、血圧98/62mmHg、呼吸数24/分、SpO2 96%（酸素2L/分投与中）。あなたはショックの可能性を疑い、すぐに医師へ報告します。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**: バイタルサイン（特に心拍数と血圧）の経時的測定。末梢循環（皮膚の冷感、チアノーゼの有無）。意識レベル（JCS）。尿量（留置カテーテルがあれば1時間ごと確認）。

2. **アセスメント**: 頻脈と軽度の血圧低下があり、皮膚が冷たい。これは代償性ショックの状態です。原因として術後出血や脱水の可能性を考慮。

3. **報告 (SBAR)**: 「状況 (Situation): 〇〇患者、術後3日目、気分不良と冷や汗あり。背景 (Background): 腹部手術後、経過は問題なし。アセスメント (Assessment): ショック状態の可能性、出血または脱水を疑う。提案 (Recommendation): 医師の診察と輸液開始の指示を仰ぎたい。」

4. **介入**: 医師指示のもと、生理食塩液の急速輸液開始。下肢挙上（トレンデレンブルグ体位）は肺水腫リスクに注意。酸素投与量の調整。緊急時の採血・検査準備。

5. **評価**: 30分後のバイタルサインで心拍数が低下傾向か、血圧が上昇傾向かを確認。尿量が増加しているか。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 急変対応: 血圧がさらに低下（100/分、収縮期血圧

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