# 浮腫のアセスメントにおいて、圧痕浮腫の程度を評価する方法として正しいのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 共通基本技術

## 問題

浮腫のアセスメントにおいて、圧痕浮腫の程度を評価する方法として正しいのはどれか?

## 選択肢

1. 浮腫部位を指で5秒間圧迫し、その後の戻り方を観察する **✔ 正解**
2. 浮腫部位の周囲径をメジャーで測定する
3. 浮腫部位の痛みの有無を確認する
4. 浮腫部位の色調を観察する
5. 浮腫部位の皮膚温を測定する

**正解: 1**

## 解説

圧痕浮腫 (pitting edema) の評価は、浮腫のある部位 (下腿脛骨前面や足背など) を指で5~10秒間圧迫し、指を離した後に皮膚のへこみが残るかどうかで判定する。へこみの深さや戻るまでの時間で重症度を評価する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、浮腫 (Edema) の中でも特に **圧痕浮腫 (Pitting Edema)** の評価方法を問うています。浮腫は組織間質に過剰な体液が貯留した状態であり、その評価方法を正しく理解することは、心不全 (Heart Failure)、腎不全 (Renal Failure)、低アルブミン血症 (Hypoalbuminemia) などの病態アセスメントに直結する重要な看護技術です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は①番の「浮腫部位を指で5秒間圧迫し、その後の戻り方を観察する」です。
これは圧痕浮腫 (Pitting Edema) の評価方法の基本です。指で5～10秒間（一般的には5秒間）圧迫することで、間質液が圧力で移動し、指を離した後に皮膚にへこみ（圧痕）が残ります。この圧痕の深さ（mm）と、へこみが元に戻るまでの時間で重症度をスケール評価します（例：1+（軽度、2mm、すぐ戻る）～4+（重度、8mm以上、戻りに時間がかかる））。この方法は、簡便で特別な機器を必要とせず、ベッドサイドで即座に評価できるため、看護師が日常的に使用するアセスメント技術です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！
②番「浮腫部位の周囲径をメジャーで測定する」は、浮腫の程度を客観的かつ経時的に評価する補助的な方法（例：下腿周径の測定）であり、圧痕の有無を評価する方法ではありません。
③番「浮腫部位の痛みの有無を確認する」は、浮腫に伴う症状の一つとして評価することはありますが、圧痕浮腫の程度を評価する直接的な方法ではありません。痛みの有無は、深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT) や炎症の有無の鑑別に有用です。
④番「浮腫部位の色調を観察する」も、発赤や蒼白の有無など皮膚状態の観察項目ではありますが、圧痕の程度評価とは異なります。
⑤番「浮腫部位の皮膚温を測定する」も、炎症や血流状態の評価には有用ですが、圧痕浮腫の評価方法ではありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
圧痕浮腫 (Pitting Edema) と混同注意！ **非圧痕浮腫 (Non-pitting Edema)** を区別することが重要です。非圧痕浮腫は、指で圧迫してもへこみが残らず、皮膚が硬く張った感じがします。これは主にリンパ浮腫 (Lymphedema) や 粘液水腫 (Myxedema)（甲状腺機能低下症）で見られます。原因病態が異なるため、評価方法だけでなく、この違いを理解してアセスメントすることが看護には求められます。

概念整理: 浮腫 (Edema) は、組織間質への過剰な体液貯留です。圧痕浮腫は、間質液が移動しやすい「水腫」の状態であり、心不全や腎疾患で多く見られます。非圧痕浮腫は、リンパ液やムコ多糖類など、タンパク質含有量の高い液体が貯留する病態で起こります。

一目で比較！:

| 項目 | 圧痕浮腫 (Pitting Edema) | 非圧痕浮腫 (Non-pitting Edema) |
| --- | --- | --- |
| 評価方法 | 指で5秒間圧迫 → 圧痕が残る | 指で圧迫しても圧痕が残らない（硬い） |
| 主な原因 | 心不全、腎不全、低アルブミン血症、静脈還流障害 | リンパ浮腫、甲状腺機能低下症（粘液水腫） |
| 間質液の性質 | 水分が主体（水腫性） | タンパク質やムコ多糖類が主体（硬腫性） |

看護過程ポイント: **アセスメント**：浮腫の部位（両側性か片側性か）、程度、圧痕の有無、皮膚の状態（発赤、亀裂、水疱）、体重の増加、バイタルサイン（特に血圧、尿量）を総合的に評価します。**看護診断**：「体液量過剰 (Excess Fluid Volume)」 または 「末梢組織灌流障害 (Ineffective Peripheral Tissue Perfusion)」 が該当することが多いです。**看護介入**：浮腫の原因となる基礎疾患の治療（薬物療法、輸液制限、塩分制限）、患肢の挙上、弾性ストッキングの装着、スキンケア（皮膚の脆弱性に注意）を行います。

暗記のコツ: 「ピッティング（Pitting）＝ピット（Pit、穴）ができる」と覚えましょう。指で押すと「穴が開く」イメージです。

国試頻出ポイント: 圧痕浮腫の評価方法（5秒間の圧迫）は、基礎看護技術の「観察・アセスメント」分野で頻出です。また、心不全やネフローゼ症候群の事例問題と組み合わせて、「この患者の浮腫のアセスメントとして適切なのはどれか」という形で出題されることが多いです。

出題パターン注意！: 単純な知識問題から、「心不全患者の下腿浮腫を評価したところ、圧痕が4mmで戻りに30秒かかった。この浮腫の重症度はどれか？」のように、具体的な重症度分類（スケール）を問う発展的な問題も想定されます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは一般病棟で、慢性心不全 (Chronic Heart Failure) 増悪で入院中の80代女性患者を受け持ちます。朝のラウンドで患者さんが「足がむくんで、靴が履きにくくなった」と訴えました。昨夜の入眠時と比較して、下腿の浮腫が明らかに増強しているように見えます。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1.  **観察**: まず、両側の下腿（特に脛骨前面と足背）を指で5秒間圧迫し、圧痕の深さと戻るまでの時間を評価します（例：圧痕4mm、戻るのに20秒 → 3+）。同時に体重測定、バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、SpO2）、尿量、頸静脈怒張の有無を確認します。
2.  **アセスメント**: 急激な体重増加（例：1日で1kg以上）とともに浮腫が増強している場合、心不全の増悪による体液貯留が強く疑われます。
3.  **報告**: アセスメント結果を医師にSBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）で報告します。「S：80代女性、昨夜から下腿浮腫が増強。B：慢性心不全で入院中。A：体重が前日比+1.5kg、両側下腿に3+の圧痕浮腫、血圧140/80mmHg、尿量減少。R：利尿薬の追加投与や輸液制限の指示が必要と考えます。」
4.  **介入**: 医師の指示を受けて、フロセミド (Furosemide) などの利尿薬を静脈内投与。安静時は下肢を挙上（心臓より高い位置にしない場合は心負荷に注意）、皮膚の観察と保湿ケアを徹底します。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ 浮腫のある皮膚は脆弱で、わずかな外力で皮膚損傷（スキンテア）や感染を起こしやすいため、マッサージは禁忌です。優しく洗浄し、保湿剤で保護します。また、利尿薬投与後は急激な利尿に伴う循環血液量減少、電解質異常（特に低カリウム血症）、起立性低血圧に注意します。

看護プロトコル: 観察項目：体重（毎日同一条件で測定）、浮腫スコア（圧痕の深さと戻り時間）、尿量（8時間または24時間）、バイタルサイン、頸静脈怒張、呼吸音（ラ音の有無）。記録のポイント：浮腫の程度は数値（圧痕の深さmmと重症度スケール）で記録し、「両側か片側か」「経時的な変化」を明確に記載します。

先輩看護師の一言: 「浮腫の評価は、『どの程度』『いつから』『左右差はあるか』を数字と言葉で記録することが大事です。特に『昨日はなかったのに今日はある』という変化に気づくことが、患者さんの急変のサインを見逃さないプロの観察眼ですよ！」

## 重要概念

- **圧痕浮腫 (Pitting Edema)** — 指で圧迫した部位に皮膚のへこみ（圧痕）が残る浮腫。間質液が主に水分である場合に見られ、心不全や腎疾患で典型的。
- **非圧痕浮腫 (Non-pitting Edema)** — 指で圧迫してもへこみが残らず、皮膚が硬く張った感じの浮腫。リンパ浮腫や甲状腺機能低下症（粘液水腫）で見られる。
- **スキンテア (Skin Tear)** — 脆弱な皮膚が外力で裂ける損傷。浮腫のある皮膚は特にリスクが高く、マッサージや強い擦過は禁忌。
- **間質液 (Interstitial Fluid)** — 細胞と細胞の間（間質）を満たす体液。浮腫はこの間質液が過剰に貯留した状態。
- **重症度スケール (Severity Scale)** — 圧痕浮腫の重症度を1+（軽度）から4+（重度）で評価する指標。圧痕の深さ（mm）と戻るまでの時間で判定する。

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