# 浮腫の評価で、圧痕が5秒程度で戻る状態はどれか。

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> language: ja  
> subject: 共通基本技術

## 問題

浮腫の評価で、圧痕が5秒程度で戻る状態はどれか。

## 選択肢

1. 極度浮腫 (+++++)
2. 中等度浮腫 (++) **✔ 正解**
3. 軽度浮腫 (+)
4. 高度浮腫 (+++)
5. 非圧痕性浮腫

**正解: 2**

## 解説

浮腫の程度は圧痕の深さと戻る時間で評価する。軽度(+)は圧痕が浅くすぐに戻る。中等度(++)は圧痕が5～10秒程度で戻る。高度(+++)は圧痕が深く10秒以上戻らない。非圧痕性浮腫はリンパ浮腫などで認められる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、浮腫 (Edema) の評価方法、特に圧痕の戻る時間に基づく重症度分類を問うています。浮腫は、組織間隙に過剰な体液が貯留した状態であり、その程度を客観的に評価することは、心不全 (Heart Failure) や腎不全 (Renal Failure)、低栄養状態などの病態把握、および治療効果の判定に不可欠です。圧痕浮腫 (Pitting Edema) は、指で圧迫した後に皮膚にへこみ（圧痕）が残る浮腫で、その戻る時間と圧痕の深さによって重症度が分類されます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は②番の中等度浮腫 (++)です。浮腫の評価では、圧迫後の圧痕が戻る時間が分類の重要な指標となります。通常、以下のように分類されます。

| 分類 | 圧痕の深さ | 戻る時間 |
| --- | --- | --- |
| 軽度 (+) | 2mm程度（浅い） | すぐに戻る（速やか） |
| 中等度 (++) | 4mm程度 | 5～10秒程度で戻る |
| 高度 (+++) | 6mm程度（深い） | 10～20秒程度で戻る |
| 極度 (++++) | 8mm程度（非常に深い） | 20秒以上で戻る |

問題文では「圧痕が5秒程度で戻る」とあります。この時間は、中等度浮腫 (++)の基準に該当します。この評価は、特に 心不全 (Heart Failure) 患者の体液量評価や、利尿薬の効果判定に頻用されます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
①番 混同注意！ **極度浮腫 (++++)** は、圧痕が非常に深く（8mm程度）、戻るまでに20秒以上かかる最も重度な浮腫です。5秒程度で戻る状態は該当しません。全身性の重度浮腫（アナサルカ (Anasarca)）で認められます。
②番 **正解**です。前述の通り、5～10秒程度で戻る状態を指します。
③番 **軽度浮腫 (+)** は、圧痕が浅く（2mm程度）、すぐに戻ります。5秒程度の戻り時間は軽度よりも長く、中等度の特徴です。
④番 **高度浮腫 (+++)** は、圧痕が深く（6mm程度）、戻るまでに10～20秒程度かかります。5秒では短すぎます。
⑤番 **非圧痕性浮腫** は、圧迫しても圧痕が残らない浮腫のことです。これは リンパ浮腫 (Lymphedema) や 粘液水腫 (Myxedema) などで見られ、評価方法が異なります。問題文は圧痕浮腫の評価を前提としているため、不適切です。

概念整理: 浮腫の評価 (Edema Assessment) は、原因疾患の特定と治療効果の指標として重要です。圧痕浮腫の分類（+ ～ ++++）は戻る時間と圧痕の深さで決定され、心不全、ネフローゼ症候群 (Nephrotic Syndrome)、肝硬変 (Liver Cirrhosis) などで頻繁に観察します。一方、圧痕がつかない浮腫は リンパ浮腫 や 粘液水腫 を疑います。

一目で比較！: **圧痕浮腫**（Pitting Edema）と **非圧痕性浮腫**（Non-pitting Edema）の鑑別は必須です。前者は心臓や腎臓、肝臓、栄養障害が原因となることが多く、後者はリンパ系の閉塞や甲状腺機能低下症（Hypothyroidism）が代表的です。

看護過程ポイント:
**アセスメント**: 浮腫の部位（下腿、仙骨部、眼瞼など）、程度（+～++++）、圧痕の戻る時間、皮膚の状態（緊張、光沢、発赤、亀裂）を観察します。同時に 体重 と 尿量 の測定が必須です。
**看護診断**: 「体液量過剰 (Excess Fluid Volume)」が優先されます。原因疾患に応じて「心拍出量減少 (Decreased Cardiac Output)」や「ガス交換障害 (Impaired Gas Exchange)」なども関連します。
**計画・実施**: 安静の維持（下肢挙上を含む）、水分・ナトリウム制限の遵守状況確認、皮膚の清潔と保湿（スキンテア予防）、体重と尿量の正確な測定、医師の指示に基づく利尿薬の投与管理と副作用（電解質異常など）の観察を行います。
**評価**: 体重の減少、浮腫の軽減、尿量の増加、バイタルサインの安定化を評価します。

暗記のコツ: 浮腫の分類は「**戻る時間**」を基準に覚えましょう。「+」はすぐ戻る（軽度）、「++」は5～10秒（中等度）、「+++」は10～20秒（高度）、「++++」は20秒以上（極度）と、時間が長くなるほど重症です。指で押した跡が「すぐ消えるか」「しばらく残るか」をイメージしてください。

国試頻出ポイント: 浮腫の評価は、心不全や腎疾患の看護で必ず問われる知識です。数値と程度（+～+++）の組み合わせを正確に覚えておく必要があります。また、非圧痕性浮腫との鑑別や、浮腫をきたす代表的疾患の特徴も併せて学習しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:
70代男性、慢性心不全 (Chronic Heart Failure) で入院中。両下腿に浮腫があり、午後の回診時に「靴下の跡がなかなか消えない」と訴えがありました。看護師が足背を押して浮腫を評価したところ、圧痕は4mm程度で、5～6秒で元に戻りました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察とアセスメント**: まず バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）と 体重 を確認します。体重が前日から増加していれば、体液貯留が進行している可能性があります。同時に 尿量 の測定値と、肺の聴診（ラ音の有無）も重要な観察項目です。
2. **報告（SBAR）**:
- **S (状況)**: 「XXさん（70代男性、心不全）の両下腿浮腫を評価したところ、中等度（++）の圧痕浮腫が認められました。」
- **B (背景)**: 「体重が昨日より1.5kg増加しており、尿量も減少傾向です。肺のラ音はありません。」
- **A (アセスメント)**: 「心不全の増悪による体液貯留の可能性が高いと考えます。現在の指示内容の確認と、必要に応じて利尿薬の追加や食事の見直しが必要かもしれません。」
- **R (提案)**: 「医師の確認をお願いします。また、本日の食事摂取量と飲水量を厳密に管理する必要があると考えます。」
3. **看護介入**: 最重要！ 医師の指示の範囲内で、下肢挙上（心臓より高い位置）を指導し、安静を促します。水分・塩分制限の内容を再度説明し、患者・家族と一緒に食事内容を確認します。また、皮膚の観察（発赤、亀裂、水疱）を徹底し、スキンテア（Skin Tear）を予防します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 注意！ 利尿薬（特にループ利尿薬）投与中は、急激な脱水や 電解質異常（特に低カリウム血症 (Hypokalemia)）をきたすリスクがあります。定期的な血液検査と、筋力低下や不整脈などの症状観察が必須です。
- 浮腫のある皮膚は脆弱であり、スキンケアを丁寧に行い、圧迫や摩擦を避けることが大切です。特に仙骨部や踵（かかと）などの褥瘡発生リスクの高い部位は注意深く観察します。
- 転倒転落予防：下肢浮腫で歩行が不安定な患者さんには、適切な履物の使用や、必要に応じて歩行補助具の使用を促します。

看護プロトコル:
- **観察項目**: 体重（毎日決まった時間に測定）、尿量（24時間蓄尿または入浴時・排尿時の測定）、浮腫の程度（部位、圧痕の戻る時間）、バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数）、SpO2、肺音、頸静脈怒張（Jugular Vein Distention, JVD）の有無。
- **記録のポイント**: 浮腫の評価結果（例：「両下腿に圧痕浮腫(++)、戻る時間5秒、体重1.5kg増加」）を数値で具体的に記録します。介入内容と患者の反応もセットで記録します。

先輩看護師の一言:
「浮腫の評価は、『見る』だけじゃなくて、『触る』ことで初めて正確なアセスメントができるんです。特に心不全の患者さんでは、体重増加や尿量減少が浮腫に先行することも多いので、日々の変化に敏感になってくださいね。国試では『戻る時間』がキーワードになることが多いので、この問題を機にしっかり覚えましょう！」

## 重要概念

- **浮腫** — 組織間隙に過剰な細胞外液が貯留した状態。心不全、腎不全、肝硬変、低栄養などが原因となる。
- **圧痕浮腫** — 指で圧迫した後に皮膚にへこみが残る浮腫。戻る時間と深さで重症度を評価する。
- **非圧痕性浮腫** — 圧迫しても圧痕が残らない浮腫。リンパ浮腫や粘液水腫などで認められる。
- **アナサルカ** — 全身性の重度浮腫の状態。圧痕浮腫が全身に広がり、極度（++++）に分類されることが多い。
- **スキンテア** — 皮膚が脆弱な状態で生じやすい裂傷。浮腫のある皮膚はリスクが高いため、丁寧なスキンケアが必要。

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