# 糖尿病患者に対する自己注射指導の学習支援で、患者が「注射が怖い」と話した。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 共通基本技術

## 問題

糖尿病患者に対する自己注射指導の学習支援で、患者が「注射が怖い」と話した。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 恐怖心の強い患者には無理に指導せず、家族に代わりに注射を依頼する
2. 恐怖心を軽減するために、練習用の注射器で何度も練習するよう促す
3. 恐怖心の原因を分析するために、心理テストを実施する
4. 恐怖心を否定せずに受け止め、患者が感じている不安について話し合う **✔ 正解**
5. 注射の必要性を繰り返し説明し、恐怖心は時間とともに軽減することを伝える

**正解: 4**

## 解説

学習支援では、患者の感情をまず受け止め、共感的な態度で関わることが基本である。恐怖心を否定したり、無理に練習を促したりする前に、患者の気持ちを傾聴し、不安の内容を具体的に話し合うことで、信頼関係を構築し、次の学習段階に進むことができる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、糖尿病患者への自己注射指導 (Self-Injection Instruction)における学習支援 (Learning Support)と患者の心理的サポート (Psychological Support)を問うています。看護における患者教育の原則として、学習の阻害因子となる強い不安や恐怖に対しては、まず患者の感情を受容・共感 (Acceptance & Empathy)することが基本です。医療者が一方的に情報を提供したり、行動を促したりする前に、患者の気持ちに寄り添い、対話を通じて信頼関係 (Therapeutic Relationship) を構築することが、効果的な学習支援の第一歩となります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 患者教育・学習支援のプロセスでは、最重要！アセスメント → 計画 → 実施 → 評価の看護過程 (Nursing Process) に沿って進めます。特に初期段階では、患者の学習準備性 (Readiness to Learn)と心理社会的状態 (Psychosocial Status)をアセスメントすることが不可欠です。「注射が怖い」という発言は、単なる技術的問題ではなく、恐怖 (Fear)や不安 (Anxiety)という感情が学習の障壁となっていることを示しています。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ④番が最も適切です。患者の「怖い」という感情を否定せずに「そう感じるのですね」と受け止め、その不安の内容（例：「痛いのが怖い」「間違えて打つのが怖い」「低血糖が起こるのが怖い」）を具体的に話し合うことで、患者は自分の気持ちを理解してもらえたと感じ、安心して次のステップに進むことができます。これはカール・ロジャーズ (Carl Rogers)の提唱する無条件の肯定的関心 (Unconditional Positive Regard)と共感的理解 (Empathic Understanding)に基づく看護介入です。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番：混同注意！患者教育の目的は患者自身のセルフケア能力 (Self-care Agency)の向上です。家族に委ねることは患者の主体性を奪い、長期的な自己管理を困難にします。家族への指導は補助的なものであり、患者への指導を代替するものではありません。
- ②番：練習用注射器での反復練習は恐怖心を軽減する有効な方法ですが、タイミングが不適切です。患者の恐怖心をまず受け止めずに練習を促すと、「話を聞いてもらえなかった」という否定的な感情を生み、かえって学習意欲を低下させる可能性があります。練習は、患者の気持ちを十分に聴いた後の次の段階です。
- ③番：心理テストは専門的な心理アセスメントツールですが、看護師が日常的に行う学習支援の場面では必要ありません。まずは傾聴 (Active Listening)という基本的なコミュニケーション技術で十分にアセスメントできます。
- ⑤番：注射の必要性を繰り返し説明することは情報提供 (Information Provision)ですが、患者の感情を無視した一方的な説得になりがちです。恐怖心は「時間が解決する」という保証はなく、むしろ不安が増強して学習が遅れることもあります。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 患者教育における学習理論として、アンデルセン (Anderson)の「学習の3条件」（能力・動機づけ・環境）、バンデューラ (Bandura)の「社会的学習理論（自己効力感 Self-Efficacy）」なども関連します。自己効力感を高めるためには、「できる」という成功体験（本例では練習用注射器での成功）が重要であり、その前提として恐怖心という感情の壁を取り除くことが必須です。

概念整理: 患者教育・学習支援の基本原則は、**「感情の受容 → 対話によるアセスメント → 個別化された計画立案 → 段階的な技術指導」**という流れです。特に「恐怖」「不安」などの感情は学習の重大な阻害因子であり、まずこれに介入することが優先されます。

一目で比較！:

| 対応の種類 | 具体的内容 | 評価 |
| --- | --- | --- |
| 感情の受容と傾聴 (正解) | 「怖いですね。どんなことが一番心配ですか？」と共感し対話する | 信頼関係構築、学習準備性向上に有効 |
| 行動の先取り (誤答②) | 「怖くても練習しましょう」と練習を促す | 感情を無視、患者の主体性を損なうリスク |
| 情報提供の偏重 (誤答⑤) | 「注射は必要です。慣れますよ」と説得する | 患者の気持ちが置き去りにされ、理解不足に |
| 代替手段への依存 (誤答①) | 家族に注射を任せる | 患者のセルフケア能力育成を放棄 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 患者の「怖い」という発言の背景にある具体的な恐怖内容（痛み、低血糖、失敗への不安など）と、これまでの経験（過去の注射トラウマなど）を傾聴により評価する。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 不安 (Anxiety) または 非効果的健康維持 (Ineffective Health Maintenance) に関連した 知識不足 (Deficient Knowledge)
- **計画・実施**: ①恐怖の原因を明確化するための対話 ②段階的な技術指導（まずは練習用注射器でペン型インスリンの操作に慣れる） ③成功体験の積み重ね ④必要に応じて家族を含めた指導
- **評価**: 患者が「やってみよう」という意思表示をするか、恐怖の程度が軽減したかを観察する。

暗記のコツ: 「**『怖い』と言われたら、まず『そうか』と受け止める。『でも』や『だから』で否定しない**」と覚えましょう。患者教育の最初の一歩は、傾聴 (Active Listening)と共感 (Empathy)です。

国試頻出ポイント: このテーマは「患者教育」「学習支援」「コミュニケーション」の分野で頻出です。特に「患者の感情を受け止める」という基本姿勢は、あらゆる場面（がん看護、慢性疾患看護、精神看護など）で問われます。状況設定問題では、「患者が『もう治療をやめたい』と言った」「患者が『この薬は嫌だ』と言った」など、患者の否定的な感情表現に対して、まず共感・受容する選択肢が正解になるパターンが非常に多いです。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（「学習支援で最初にすべきことは？」）から、事例問題（「インスリン自己注射導入中の70代女性。『針を刺すのが怖い』と言った。看護師の対応は？」）へ発展します。事例問題では、患者の年齢や背景（高齢者、初めての注射など）も考慮して最適な対応を選ぶ必要があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 60歳男性、2型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus) で経口血糖降下薬 (Oral Hypoglycemic Agents) からインスリン療法 (Insulin Therapy) へ移行することになりました。看護師が自己注射指導を開始しようとしたところ、患者は「注射はどうしても怖い。小学生の頃、予防接種で泣いたのを覚えている」と話しました。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察・アセスメント**: 患者の表情、声のトーン、身体の緊張（手の震え、肩の力み）を観察。具体的に「どんなことが一番怖いですか？」「注射の痛みですか？それとも何か別のことですか？」と質問し、恐怖の内容を明確化する。
2. **報告・連絡**: 特段の急変はないため、医師への即時報告は不要。ただし、患者の強い不安が持続し指導が進まない場合は、看護記録に「患者の心理状態（強い恐怖感）」を記載し、カンファレンスでチームと共有する。
3. **介入 (Intervention)**: 「そうですか、注射が怖いと感じられるのですね。それは自然なことですよ」とまず共感を示す。その後、「一緒に、どのようにしたら怖さが和らぐか考えてみませんか？」と提案する。具体的には、まずは練習用のペン型インスリン（針なし）を渡し、「まずはこれを持ってみてください。中のインスリンは出ませんから」と、患者のペースで触れてもらうところから始める。怖がる様子があれば、無理に進めず「今日はここまでにして、また明日一緒にやってみましょう」と段階的に進める。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ 無理に練習を強要しないこと。恐怖心が強い患者に無理やり指導を続けると、医療トラウマ (Medical Trauma)となり、その後の治療継続に深刻な悪影響を及ぼす可能性があります。患者が「今日はもうやめたい」と言った場合は、必ずその意思を尊重し、次の機会を設定します。また、家族が同席している場合は、家族も患者の気持ちを理解しサポートできるよう、家族への説明も並行して行います。

看護プロトコル: 糖尿病患者への自己注射指導プロトコルでは、初回は「導入（話し合い）」「デモンストレーション（見せる）」「練習（触れる）」の3段階を踏み、各段階で患者の了承を得てから次に進むことが推奨されます。観察項目は「患者の表情・態度」「質問の内容」「注射器の操作に対する理解度」「練習中の手技の正確さ」です。記録には「患者の反応（怖いと発言、練習を拒否など）」と「看護師の対応（共感、段階的指導）」を具体的に記載します。

先輩看護師の一言: 「患者さんが『怖い』と言った時、私たち看護師は『どうやってこの恐怖を取り除こう』と考えがちです。でも、本当に大切なのは『怖いと感じているあなたの気持ちを、私はちゃんと聞いていますよ』と伝えること。それが信頼関係の土台になります。技術的な指導はその後で十分です。国試でも現場でも、まずは『聴く』ことから始めてくださいね！」

## 重要概念

- **学習準備性** — Readiness to Learn 患者が新しい知識や技術を学ぶための身体的・心理的・社会的な準備状態。不安や恐怖が強いと低下する。
- **無条件の肯定的関心** — Unconditional Positive Regard カール・ロジャーズの来談者中心療法の核となる概念。相手の感情や行動を評価・判断せずに、そのまま受け入れる態度。
- **自己効力感** — Self-Efficacy 特定の行動を「自分はうまくできる」という自信。バンデューラが提唱。成功体験や他者の観察により高まる。
- **傾聴** — Active Listening 相手の話に注意を集中し、言葉だけでなく非言語的メッセージも含めて理解しようとする積極的な聴き方。うなずきや相槌、言い換えなどの技術を含む。
- **患者教育** — Patient Education 患者が自身の健康状態を理解し、適切な自己管理行動をとれるよう、知識・技術・態度を計画的に支援する看護活動。

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